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1—妊娠期肝内胆汁淤积症的护理产科护理查房2妊娠期肝内胆汁淤积症的定义：妊娠期肝内胆汁淤积症又称ICP,是妊娠中、晚期特发疾病。临床上以皮肤瘙痒、黄疸和病理上肝胆淤积为特征，主要危及胎儿，使围生儿发病率和死亡率升高。ICP的发病率为0.8%-12.0%，并且有明显的地域和种族差异，以智利和瑞典发病率最高，而我国重庆上海等地ICP发病率有上升趋势。3病史：孕妇任华容，女，30岁，汉族，个体户，小学文化，住院号为907735，因孕G3P133+3周，皮肤瘙痒半个月于2013年4月27日11：16入院。患者入我院前半月无明显诱因出现皮肤瘙痒，在当地医院住院治疗一周，未见明显好转，遂来我院就诊。当地医院肝功能检查示：谷草转氨酶113u/L,谷丙转氨酶125u/L,总胆汁酸51.5umol/L.门诊以①孕G3P133+3周宫内孕活胎待产，②重度肝内胆汁淤积症收入我科。4入院时T36.5℃，P80C次/分，R20次/分，BP94/60mmHg,无宫缩，皮肤黏膜无黄染、皮疹，腹部有轻微抓痕。专科检查:宫高32cm,腹围91cm,胎心音136次分，无宫缩，纵产式，未入盆。B超提示单胎、活胎、头位、脐带绕颈两圈，遵医嘱Q4h听胎心，吸氧3L/分30分Bid，口服熊去氧胆酸片250mgtid，舒喘灵4.8mgtid,肌肉注射地塞米松10mgQd，静脉滴5%GS500mL+腺苷蛋氨酸1g以60滴每分输入，并教会孕妇自数胎动。5入院后第19天(5月15日)晚11时孕妇突然发生胎膜早破，并伴有羊水三度粪染，立即行剖宫产术，于5月16日0时42分剖出一女活婴，新生儿出生一分钟评9分，体重2800g,因早产儿转入儿科治疗。术后子宫收缩好，阴道流血少，给予静滴缩宫素，肌肉注射益母草收缩子宫，头孢硫脒消炎等治疗。手术24小时后停尿管，并自解小便，术后第3天自解大便，切口愈合好于5月20日顺利出院。6ICP的病因：ICP的病因尚不清楚，根据其发病特征，流行病学和遗传学特点可能与高女性激素水平、遗传和环境等因素有关。7雌激素与ICP：ICP多发生于妊娠晚期，雌激素分泌高峰期，多胎妊娠ICP发病率是单胎妊娠的5—6倍；ICP多发生在孕期，产后立即消失，实验室研究证明ICP孕妇血中雌激素与正常妊娠一样平行增加，而且雌、孕激素的合成是正常的，这说明雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代谢异常及妊娠期肝脏对生理性增加的雌激素敏感性过高引起。8遗传与环境因素：遗传学研究发现，母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中，ICP发生率明显增加，而流行病学研究提示，冬季高于夏季，并且有明显的种族和地域差异，从而表明ICP的发生于遗传、环境因素有一定关系。对母儿的危害1、对孕妇的影响：ICP患者脂溶性维生素k的吸收减少，致使凝血功能异常，也可发生糖、脂代谢混乱。2、对胎儿、新生儿的影响：由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染。此外，尚有胎儿生长受限，妊娠晚期不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等。10ICP的病理变化：1、肝脏：肝结构完整，肝细胞无明显炎症或变性表现，仅在肝小叶中央区有些肝小管内可见胆汁淤积及单栓形成。电镜下结构完整，毛细胆管扩张，微绒毛扭曲、水肿或消失。2、胎盘:滋养细胞肿胀，绒毛基质水肿及间隙缩小，绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积。11通过上面的讲述我们知道了病因、对母儿的危害及病理变化下面谈谈ICP的临床表现：1、瘙痒：皮肤瘙痒为首发症状，约80%患者30周以后出现，个别出现较早，一般始于手掌、脚掌、逐渐延及小腿、大腿、上肢，前胸及腹部，甚至发展到颜面部瘙痒，表现程度不一，日间轻，夜间加重，甚至全身严重瘙痒，无法入睡，分娩数小时或数日内瘙痒症状消失。122、黄疸：20%—50%患者在瘙痒发生后数日或数周内出现黄疸，黄疸程度一般较轻，或仅有巩膜黄染，同时伴有尿色加深，粪色变浅等高胆红素血症的表现，分娩数日后消失。ICP孕妇有无黄疸和胎儿预后关系密切，有黄疸者的新生儿窒息和围生儿死亡率显著增加。133、其他症状和体征：瘙痒严重时可有失眠和情绪上的改变，四肢皮肤可见抓痕，少数患者可伴有恶心、呕吐、食欲减退、疲劳等症状。14治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的药物主要有：1.熊去氧胆酸：熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤症已得到广泛的认可，可改善瘙痒症状及肝功能等生物化学指标，并延长孕周。2.腺苷蛋氨酸：通过甲基化作用灭活雌激素，对抗雌激素引起的胆汁淤积，还可保护肝细胞，长期大量使用无明显不良反应，妊娠期使用安全。15这位孕妇入院时33周多，离预产期还早，所以我们进行了保肝和降胆汁酸等一系列治疗半个多月后，皮肤瘙痒症状有所缓解，转氨酶在逐渐下降，胆汁酸也恢复接近正常水平，胎心胎动正常。在产前存在哪些可能的诊断和合作性问题呢？1.皮肤完整性受损：与瘙痒抓伤有关。2.睡眠形态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身皮肤瘙痒有关。3.知识缺乏：缺乏肝内胆汁淤积症的相关知识4.胎死宫内：与肝内胆汁淤积症胎盘钙化缺氧有关17针对存在的这些护理问题，我们怎样实施护理措施呢？1、心理护理焦虑：焦虑是ICP患者首先出现的心理问题,因为大多数患者最早出现的症状是皮肤瘙痒，皮肤瘙痒一般出现在孕中晚期，经常性地干扰孕妇睡眠，使之产生焦虑。可以边做边解释工作，告知孕妇皮肤瘙痒的原因和治疗方法，讲明此症状在产后一周会消失，可以通过药物和物理治疗减轻症状，逐渐消除孕妇的焦虑心理。18自责自悲：由于ICP患者妊娠期实验报告出现谷丙转氨酶升高，许多孕妇会自责是自己饮食不当，并担心自己是否有肝脏疾病，也担心是否会传染给下一代或亲友。有些更会产生自悲心理，此时需要护士运用丰富的理论知识向患者做好解释工作，告知该病是妊娠期肝脏损伤，并无传染性，消除不必要的自责和自悲，同时告诉患者生产后自然会缓解，增强患者的自信心。19紧张担忧：由于ICP早产的发生率高，产时出现羊水浑浊的发生率也高，孕妇极易由于担心胎儿的健康而产生紧张,担忧的心理，护士应针对性地向孕妇介绍成功病例，帮助其正确认识和对待自己的妊娠。同时取得家属的配合，给予精神上的慰藉，指导并协助孕妇掌握放松疗法，多听音乐、看书，分散注意力，保持，良好的心态,使孕妇降低紧张度，减轻担忧情绪，最终达到良好的效果。203.皮肤护理：ICP孕妇因胆道分泌功能减退，胆红素升高，刺激皮肤而引起全身皮肤瘙痒，应做好卫生宣教，保持床褥清洁干燥，勤换内衣裤，剪指甲，忌用碱性肥皂水或热水烫洗皮肤，皮肤瘙痒用炉井石洗剂涂擦。212、饮食指导：详细讲解孕期的注意事项，孕期注意休息，饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪和足量碳水化合物，多吃牛奶、蔬菜、水果和鱼类等，保证足够的营养。224.遵医嘱及时准确用药，讲解药物的作用和可能出现的副作用，取得病人合作。235.母婴监护由于ICP会造成早产、胎儿窘迫和胎死宫内等不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。ICP孕妇的胎儿在宫内的变化往往十分突然，所以要严密监护。孕妇入院后，我们督促孕妇注意休息，取左侧卧位以增加胎盘的血流量，改善胎儿宫内缺氧的症状，增加产前检查次数。指导孕妇自数胎动，协助孕妇完成胎儿监护、B超和生物物理五项指标检测，了解胎盘功能变化情况，密切注意胎儿情况，同时监测患者胆汁酸浓度变化，一旦异常升高迅速配合医生终止妊娠，防止胎死宫内。24通过上述护理措施的落实，孕妇皮肤瘙痒症状减轻，一周后复查肝功能示：谷草转氨酶63u/L,谷丙转氨酶74u/L,总胆汁酸28.7umoL/L,较入院时明显减轻，入院15天孕妇突然发生胎膜早破，并伴有羊水三度粪染，立即行剖宫产术，于5月16日0时42分剖出一女活婴，新生儿出生一分钟评9分，因早产儿转入儿科治疗。产妇术毕回病房，切口敷料干燥，包扎好，子宫收缩好，质硬，宫底平脐，阴道流血少，保留导尿引流出淡黄色尿液，持续心电监测24小时。25产后存在哪些护理问题？1、出血的危险—与凝血机制障碍，子宫收缩乏力等有关；2、舒适改变—与腹部切口疼痛有关；3、母乳喂养中断—与母儿分离有关。26根据上述存在的护理问题我们应该实施哪些护理措施？1、协助产妇取舒适卧位，保持床单元整洁、舒适、做好口腔护理、尿道护理、会阴部清洁护理；2、观察阴道流血量和子宫收缩情况，按摩宫底，促进子宫收缩；3、遵医嘱用宫缩剂和止血药，避免产后出血；4、观察膀胱排空情况，放尿潴留响子宫收缩。275、教会产妇及家属正确的挤奶方法，树立母乳喂养的信心。6、嘱进食低盐、高蛋白、富含维生素高热量饮食，保证充足的睡眠，保证乳汁的分泌；7、注意母亲需保持心情愉快。通过以上护理措施的实施，该病人术后子宫收缩好，阴道流血少，乳汁通畅，皮肤瘙痒症状消失，于手术后第五日顺利出院。出院指导1、注意休息，睡眠时间要充足，试着与宝宝的休息时间同步。2、饮食营养均衡，多吃些肉、鱼、蛋、奶、豆制品、新鲜蔬菜及时令水果。为保证乳汁的分泌充足，哺乳期母亲宜多食带汤的炖菜，如炖母鸡汤、排骨汤、牛肉汤、猪蹄汤等，少量的甜米酒也可促进乳汁分泌，产妇宜少食煎、炸食品及凉拌菜和冷荤。3、产后分泌恶露与月经相似，前3～4日量较多，而且带有少量血块，开始成鲜红色，之后转成淡红色至白色，为时42天左右，正常的恶露有血腥味，但无臭味，如果血性恶露持续时间延长并有异味应及时到医院就诊，恶露期间应注意个人卫生。4、计划生育指导：产后42天内禁止盆浴及性生活，于产后42天起应采取避孕措施，原则是哺乳者以工具避孕为宜，阴道分娩者产后三个月、剖宫产产后六个月，可到医院采用宫内节育器避孕。5、定期检查肝脏功能，以了解疾病的恢复情况，产后不宜选用含雌、孕激素的避孕药作为避孕方法，以防诱发肝内胆汁淤积。6、交代产妇定期随访，产后42天可到医院检查身体确定生殖器官及其他器官是否恢复至孕前状态。注意产褥期生理及心理护理。32