慢性肾炎的护理查房

NN慢性肾小球肾炎护理查房一、什么是慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（CGN），简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰竭。二、病因与发病机制慢性肾炎系由各种原发性肾小球疾病迁延不愈发展而成，病因大多尚不清楚，少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎演变而来。导致病程慢性化，进行性肾单位破坏的主要机制是：高血压引起肾小动脉硬化性损伤；健存肾单位代偿性肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化；长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损伤；脂质代谢异常引起肾小血管和肾小管硬化。慢性肾炎的病理类型多样，常见的有系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等。上述所有类型到晚期均可发展为硬化性肾小球肾炎。三、临床表现本病以青中年男性多见。多数起病隐匿，可有一个相当长的无症状尿异常期。蛋白尿、血尿出现较早，多为轻度蛋白尿和镜下血尿，部分病人可出现大量蛋白尿或肉眼血尿。水肿早期水肿可有可无，且多为眼睑和（或）下肢的轻中度水肿，晚期持续存在。高血压多数病人可有不同程度的高血压，部分病人以高血压为突出表现。随着病情的发展可逐渐出现夜尿增多，肾功能减退，最后发展为慢性肾衰竭而出现相应的临床表现。慢性肾炎进程主要取决于疾病的病理类型，但以下因素可促使肾功能急剧恶化：感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或者高磷饮食。四、实验室及其他检查尿液检查多数尿蛋白+~+++，尿蛋白定量为1~3g/24h。镜下可见多行性红细胞，可有红细胞管型。血常规检查早期血常规检查多正常或轻度贫血。晚起红细胞计数和血红蛋白明显下降。肾功能检查晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率明显下降。B超检查晚期双肾缩小，皮质变薄。五、诊断要点凡蛋白尿持续1年以上，伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，排除继发性肾炎、遗传性肾炎和慢性肾盂肾炎后，可诊断为慢性肾炎。六、治疗原则本病治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状以及防止严重并发症。优质低蛋白饮食给予优质低蛋白、低磷饮食，以减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。防止负氮平衡，低蛋白饮食时可使用必需氨基酸或a-酮酸，极低蛋白饮食者【0.4g/（kg.d）】应增加必需氨基酸的摄入（8~10g/d）。有明显水肿和高血压时，需低盐饮食。降压治疗为控制病情恶化的重要措施。a.理想的血压控制水平视蛋白尿程度而定，蛋白尿≥1g/d者，血压最好控制在125/75mmHg以下。蛋白尿＜1g/d者，最好控制在130/80mmHg以下。b.主要的降压措施包括低盐饮食和使用降压药，尽可能选择对肾脏有保护作用的降压药，首选药为血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。此两种药不仅有降压作用，还可以降低肾小球毛细血管内压，缓解肾小球高灌注、高滤过状态，减少蛋白尿，保护肾功能。常用药物有卡托普利、贝那普利，缬沙坦、氯沙坦等。应用抗血小板药a.对于高凝状态或某些易引起高凝状态的病理类型（系膜毛细血管性肾小球肾炎）使用该类药物有一定的降低蛋白尿的作用。b.常用药物有双嘧达莫和阿司匹林。防治引起肾损害的各种原因包括：1、预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染，因其可使慢性肾炎急性发作，导致肾功能急剧恶化；2、禁用肾毒性药物，包括中药和西药；3、及时治疗高脂血症、高尿酸血症。病情介绍主诉间断眼睑及双下肢水肿伴全身乏力14年，加重一月。现病史患者于14年前无明显诱因出现双侧眼睑及双下肢浮肿，感腰部疼痛不适，全身乏力，尿中泡沫增多，查尿常规示：潜血1+，蛋白2+，遂住入我科，行肾穿刺活检术，病理示：轻度系膜增生性肾小球肾炎，给予金水宝保肾，非洛地平及缬沙坦降压等治疗后好转出院。于入院前1月患者自感上述症状加重，乏力加重，遂来我院进一步就诊，门诊以“慢性肾炎”收住我科。既往史平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。T36.3℃P88次/分R22次/分BP149/84mmHg体格检查生命体征神志清，精神尚可，慢性病面容。双眼睑轻微水肿，双下肢轻度水肿。双肺、腹及神经系统未查及明显异常。实验室及其他检查尿常规：潜血+、尿蛋白++、24h尿蛋白定量1.26g/24h。早期肾损伤：尿微量蛋白428mg/l、尿NAG29U/L胸部正位片：1.双肺纹理增重2.主动脉弓突出动态心电图：窦性心律，自主神经调节功能低下。1慢性肾炎系膜增生性肾小球肾炎2高血压2级(高危组)3心律失常诊断治疗保肝保肾抗氧化还原型谷胱甘肽、金水宝胶囊、水溶性维生素降压非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊提高免疫力胸腺肽肠溶胶囊扩张血管、改善心功能单硝酸异山梨酯片、疏血通临床护理患者主诉间断眼睑及双下肢水肿伴全身乏力14年，先后于5年前、2012年5月以及本次住院治疗。病房环境嘈杂，睡眠差。（一）护理评估焦虑与病情迁延长期反复有关多去和病人沟通，消除其烦躁紧张的心理。为患者调换比较安静的病房。指导病人掌握放松技巧，如听音乐等，使其愉快地接受各种治疗。评价：患者情绪稳定，能够积极配合治疗，夜间睡眠能达到6h。护理措施（二）护理评估患者自诉乏力、纳差，食欲减退。血红蛋白96g/L，白蛋白28g/L。营养失调低于机体需要量护理措施告知患者少量多餐，进食优质低蛋白饮食（0.6~0.8g/kg·d），低蛋白饮食时增加碳水化合物的摄入，以满足机体所需要的热量。控制磷的摄入，尽量不食用含磷高的食物，如蛋黄、动物内脏、脑、骨髓等。注意补充多种维生素及微量元素，多食新鲜的蔬菜、水果等予以补充。评价：患者食欲较前好转，血红蛋白109g/L，白蛋白30.4g/L。（三）护理评估患者双侧眼睑及双下肢轻度水肿。尿中泡沫增多，尿蛋白为++、潜血为+，尿微量蛋白428mg/l。24h尿蛋白定量1.26g/24h。入院体重62kg。体液过多与肾小球滤过率下降大量蛋白尿有关护理措施对于下肢水肿，指导病人抬高水肿部位，避免劳累。避免皮肤过于干燥，用温和的肥皂或沐浴露进行皮肤清洁，避免皮肤瘙痒。指导病人修剪指甲，防止瘙痒时抓破皮肤引起感染，保持皮肤的完整性。限制水和钠的摄入，给予少盐饮食，每天以2~3g为宜，指导病人避免进食腌制食品、面包、味精等含钠高的食物。遵医嘱给予利尿剂。护理措施指导病人穿宽松、舒适的棉质衣服。监测尿量变化，准确记录24h尿量。定期测量病人的体重、腹围，观察水肿的消长情况。评价：患者复查尿常规尿蛋白+，24h尿蛋白定量为1.06g/24h。体重60.5kg。（四）护理评估患者自诉乏力、偶有头晕，胸闷，入院测BP149/84mmHg。高血压病史7年，在家自服马来酸氨氯地平降压药及丹参片。血压过高肾小球功能障碍导致水钠潴留有关护理措施为病人提供安静、温暖、舒适的环境，减少探视。头痛时嘱病人卧床休息，改变体位时动作要慢，避免劳累、情绪激动，精神紧张等不良因素。嘱患者限制钠盐摄入，每天的钠盐摄入量应少于6g，合理膳食，减少脂肪摄入。护理措施根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。告知患者按时服用降压药，不能擅自停药或减药。按时监测血压、心率的变化。评价：患者自诉胸闷、头晕症状缓解。监测血压在（127~106）/（88~68）mmHg。（五）护理评估患者反复几次住院，血压控制不理想。慢性肾炎病程迁延，反复发作。患者缺乏疾病的预防保健知识和高血压的用药知识。知识缺乏护理措施向患者讲解影响病情进展的因素，如感染、劳累、接种和应用肾毒性药物等，是病人避免这些因素。介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时候的注意事项，定期随访疾病的进展。评价：患者表示能够了解和掌握一些慢性肾炎的相关保健知识。健康教育（一）疾病知识指导向病人及其家属介绍慢性肾小球肾炎的疾病特点，使其掌握疾病的临床表现，及时发现病情的变化。避免影响病情的因素，维持一定的肾功能，使其建立良好的生活方式，树立控制疾病的信心。嘱病人加强休息，以延缓肾功能减退。（二）饮食指导向病人解释优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食的重要性，指导病人根据自己的病情选择合适的实物和量。少量多餐，注意补充维生素，多吃蔬菜，增加粗纤维食物的摄入。减少钠盐摄入，减少含钠较高的加工食品，如咸菜、火腿等，减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉、动物内脏等。（三）用药指导和病情监测介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用的注意事项。如告知病人血管紧张素转换酶抑制剂可致血钾升高，以及高血钾的表现等。慢性肾小球肾炎病程长，需定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变化。预后慢性肾小球肾炎病程迁延，最终可发展至慢性肾衰竭。其中，长期大量蛋白尿、伴高血压或肾功能已受损者预后较差。Thankyou!