妊娠期急腹症

妊娠期急腹症•疾病种类多•涉及到妇产科、外科、内科妇产科•异位妊娠•侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破•子痫前期肝被膜下出血•妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂•妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转•体外受精－胚胎移植相关急腹症•胎盘早期剥离•妊娠子宫破裂•妊娠子宫扭转•孕期子宫壁静脉曲张破裂异位妊娠•注意未次月经的询问•注意检查妊娠试验侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破•手术治疗•血管介入治疗子痫前期肝被膜下出血•子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫患者脏器的监护•妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂•妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转•体外受精－胚胎移植相关急腹症胎盘早期剥离•目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有增加的趋势。妊娠子宫破裂•目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂•我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当妊娠子宫扭转•子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。•本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。•突发性的下腹部剧痛•急性内出血症状•腹部表现腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。•子宫颈位置甚高阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。•对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。•虽然诊断困难，但平时若有印象，特别是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意，可作出初步诊断。•即使不能准确诊断，临床上发现有可疑之处，适当缩短观察时间，及时进行剖腹探查手术，对于子宫的复位保留也是有可能的。•一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。孕期子宫壁静脉曲张破裂•突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状•外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能•若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。•急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。外科•妊娠合并急性阑尾炎•妊娠合并脾破裂•妊娠合并肠梗阻•妊娠合并胆囊炎、胆石症•妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔•妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性阑尾炎•妊娠期右下腹痛或腹痛应想到妊娠合并急性阑尾炎处理原则：•诊断一旦成立，立即手术•高度疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗•注意切口位置•原则上处理阑尾不同时行剖宫产术有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术•手术中阑尾暴露困难•阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象•胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者•妊娠合并脾破裂•妊娠合并肠梗阻•妊娠合并胆囊炎、胆石症•妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并急性胰腺炎概述•妊娠期中最危险的并发症之一•多发生在妊娠末期及产后（80.7%）•重症病例(SAP)占35%。误诊率为8.6%。病死率10.8%。SAP死亡率高•新生儿及胎儿病死率22.8%病因•病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂血症（39.8%）临床表现与非孕期相同•突发性上腹剧痛，向后背放射•恶心、呕吐、发热、黄疸•上腹部压痛、肠蠕动减弱临床表现•中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状•妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能•妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型而恶心呕吐则较严重且频繁•临床资料患者，女性，4O岁，因转移性右下腹痛2lh以“急性阑尾炎”于2000年9月20日下午收住我院外科,入院前2d因停经50d在我院妇产科诊断为早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发现腹胀明显，移动性浊音(十)，经腹穿刺抽出淡红色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台探查。术中见腹腔内500ml淡红色液体，右侧后腹膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡黄色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处皂化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。•初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶为780U／l，尿淀粉酶1780U／l_。CT提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀粉酶3000U/l，诊断明确。给予抑酶、消炎、腹腔灌注及对症支持治疗1个月后复查B超提示宫内胚胎已停止发育，及时行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。•本例为妊娠7周加１d，误诊原因：１）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性胰腺炎所特有的恶心、呕吐症状２）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增高而误诊为“急性阑尾炎”。３）血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床表现之一，但患者早孕，不能完全排除宫外孕破裂的可能性，易误诊为“异位妊娠破裂”。诊断与非孕期相同，但比之困难•临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆•居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部包块的体征可不典型诊断•检查A血清胰淀粉酶200U/L（正常17～115U/L）尿胰淀粉酶300U/L,WBC达12×109/LBB超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声带。C血清脂肪酶D产后可做CT、X线诊断注意事项A胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续B考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略CT对胎儿的影响，必要时必须做C心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程度的判断鉴别诊断•1/3误诊为妊娠剧吐•消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、HELLP、脾破裂、肾周围脓肿、破裂性异位妊娠、早产•浙江省杭州市第一人民医院：1985-2003年共11例妊娠合并急性胰腺炎误诊病例的临床资料：2例在入院后明确诊断，经保守治疗病情好转且无反复。1例于急诊剖腹探查后明确诊断，经外科积极治疗痊愈。8例因误诊延迟诊断和治疗，最终导致患者死亡，病死率73％。在误诊的众多原因中，以误诊为早产最多共5例，占46％，其次误诊为除急性胰腺炎外的其他急腹症和胃病各3例，占27％。•女，26岁，因“孕8月余，全腹痛32小时”于2001年3月21日17时入住妇产科。查体：T38.3℃，P86次／min，R21次／min，BP100／60mmHg，一般情况尚可，痛苦病容，不能平卧．心肺无异常．腹部膨隆如孕8月余，触诊全腹压痛．尤以上腹部为甚，似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性．张力高．产科其它情况无异常。该患者在入产科前1天曾因“腹痛”就诊于内科．诊断急性胃肠炎，给予输液(具体不详)治疗，腹痛等症状无明显好转。既往无特殊病史。血常规：Hb12.5g／L，WBC17.8×l09／L，NC93％，LC7％。尿常规WBC(+)，PRO(+)。B超：(1)胆囊炎，(2)右肾小结石，(3)头位活胎如孕39周(胎盘早剥)。入院诊断：(1)G1P0孕37十2周头位活胎(胎盘早剥可能)：(2)腹痛原因待查(①临产先兆，②急腹症)。入院后经内科、普外科会诊，结合产妇症状、体征及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖腹探查指征。•与家属阐明病情后．同意手术并于3月21日20:30分手术。术中见大量乳糜样粘稠液体，吸出约1500ml，吸净后剖宫产娩出活女婴及胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶，取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。结果回报：子宫肌层涂片：RBC(++++)，WBC(++)；腹腔液片RBC(++++)，WBC(+)；腹腔液常规：细胞数1.0×10／L，NC54％，LC46％，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。•术后给予引流腹腔液，大剂量抗生素等治疗。患者继而出现腹胀，呼吸困难，产后第2天要求转院。转到上级压院后经CT检查提示：胰腺体积增大，胰腺炎性改变，少量腹水。按胰腺炎给予引流及保守治疗后治愈出院。该患者系妊娠末期合并急性胰腺炎，在该院期间未考虑到急性胰腺炎诊断。主要原因是：临床医师对常见急性腹痛伴发热的病因及临床表现、诊断缺乏经验，加之该患者为妊娠未期，将腹痛误诊为是临产先兆，而未注意患者腹痛的性质特点及伴随症状，在内科接诊时未给患者作急性腹痛的相关诊断及鉴别诊断的检查。到了产科决定剖宫产及剖腹探查时，发现腹水，虽留取腹水，却未测定腹水中淀粉酶含量，而只作了常规检查及细菌培养。如仔细思索，不难得出诊断。•妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症者，如出现：①不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、呕吐；②无明显原因的心动过速、血压下降、呼吸急促等生命体征的变化；③高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应及时行血尿淀粉酶、B超和CT等检查治疗•处理方法原则上基本相同，但有产科特点•主要是保守治疗、对症治疗并要求在重症监护室进行•早期诊断——营养支持——重症监护——外科治疗模式改变——影像、内镜技术•多数急性胰腺炎并不是进行性流产、引产、分娩的适应症治疗禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正水、电解质紊乱，尤其有高糖低钙时缓解疼痛非常重要，首选哌替啶，加用阿托品大量广谱抗生素保胎治疗治疗•积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、早产或胎死宫内•持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全胃肠外营养（TPN）（注意血糖）治疗•合理治疗的关键是把握手术时机。处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的关系。•终止妊娠应根据非产科因素•手术治疗指征：保守治疗无效合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓性胆管炎治疗•坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石症，胎心胎动异常，出现之一，应早期行胰腺炎手术。治疗•终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫征象•胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出生后有生存能力应立即终止妊娠。治疗•手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的手术。手术力求简单、有效。•腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。•如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流•保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物变化。治疗有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术处理的原则：•妊娠早期——保守，中期——手术•中期——症状控制后可考虑手术•晚期——保守，尽量争取在分娩后行手术治疗•少数保守恶化——手术•最佳手术期在中期或产褥期治疗•胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下oddis括约肌切除术（EST）进展•2000年我国《重症急性胰腺炎诊治草案》制定以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新内容。•参考近年国外经验•Atlanta，1992•UnitedKingdomGuidelines,1998•Santoriniconsensus,1999•Japanguidelines,2002•IAP,2003•“草案”修订后更名为“指南”进展•细化“复苏”的要求:抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要监测CVP或PWCP及Hct作为扩容的指导，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。进展•修订“营养支持”的内容:营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，