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•409—5孙忠惠男79岁哈市医保无烟酒嗜好无过敏史丧偶有二儿三女•病人于2008年7月24日8：38由120担架抬入病室，意识清，主诉：咳嗽发热三天，急诊以“肺炎、脑梗塞后遗症”收入院，病人体征：T39.0℃P86次/分R24次/分Bp220/130mmHg，查体，一般状态差，神志清，失语，体质消瘦，营养欠佳，被动体位，皮肤弹性减退，颜面潮红，口唇发绀，自带膀胱造瘘导尿管，听诊双肺呼吸音弱，无罗音。病人现病史：病人于3天前无明显诱因出现咳嗽咳痰，黄痰，粘稠，不易咳出，伴发热，自测体温最高37.0℃，恶心呕吐胃内容物三次，无咯血，无抽搐及意识障碍，偶有饮水呛咳，无呼吸困难，自服“头孢菌素”及化痰药物，症状无明显好转，为进一步治疗来我院。•即往史：脑梗塞病史十年，卧床三年。前列腺肥大手术二年，膀胱造瘘二年。•化验：•血常规：•WBC27.09×109/L,HB115g/L,PLT636×109/L,中性粒细胞比率91.11%•血生化血Na+134mmol/L,肝肾功正常。•辅助检查：•床边胸正位片示：双肺纹理增强。•心电图示：窦性心动过速，心电轴显著左偏，频发房性期前收缩。•医疗诊断：肺炎脑梗塞后遗症高血压病3级极高危险组•治疗方案：给予给予低盐低脂饮食，低流量吸氧2L/分6h/天，必要时吸痰，测血压1次/天，生理盐水250毫升膀胱冲洗1次/隔日。•静点药•抗炎药：新快欣、炎琥宁；•化痰药：菲得欣；•退热药：来比林•口服药•降压药：施慧达。•止咳化痰药：十味龙胆花富露施。查体•护理评估：T:39ºcP:86次/分R:24次/分BP:220/130mmhg•职业：干部学历：中学•意识：清醒、失语睡眠：正常•皮肤：弹性减退五官：正常•排泄：大便1次/日膀胱造瘘1200-1600ml/日•情绪：焦虑•四肢活动:左侧肢位运动障碍，肌张力高，挛缩。•嗜好：无烟酒嗜好•药物过敏史：无•入院护理诊断：•1体温过高与细菌引起肺部感染有关•2清理呼吸道无效与痰液粘稠无效性咳嗽有关。•3潜在并发症高血压急症。•护理目标•1体温降至正常，血压维持平稳。•2病人呼吸平稳，呼吸道通畅，保证氧气吸入。•3痰液顺利排出，无窒吸发生。•4感染改善，白细胞计数正常，能维持最佳气体交换状态，呼吸平稳。•5无感染性休克的发生。•护理措施：•体温过高与细菌引起肺部感染有关•①每4h测量体温、脉搏，体温突然升高或骤时，随时测量并做好记录。•②取舒适体位，将治疗和护理集中在同一时间完成，保证足够的休息。•③及时补充营养和水分。•④高热时给予物理降温，寒颤时注意保暖。•⑤遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物，并注意观察疗效及副作用。•经我们以上的护理措施，病人的体温于14时降至37ºc。•清理呼吸道无效与痰液粘稠无效性咳嗽有关。•①评估痰的色、质、量及粘稠度，病人的体力状况，咳嗽的能力和方法。•②保持环境整洁舒适，室内湿度保持在50%~60%，避免尘埃与烟雾的刺激。•③适当补充水分，每日保证饮水在1500ml以上，防止分泌物干结，有利于痰液的排出。•④定时翻身扣背，必要时给予雾化吸入。•经我们以上的护理措施，第四日病人痰液明显稀释较易咳出。•潜在并发症高血压急症。•①严密监测血压变化，如病人血压急剧升高、呕吐、大汗、面色及神志改变，立即通知医生。•②定时给予降压药物，避免迟服漏服，按时按量服药，不得擅自停药。•③限制钠盐的摄入，每日应低于6克，限制食入高脂食物，保持排便通畅。•④避免一切不良刺激，稳定病人情绪，严格控制输液速度。•经我们以上的护理措施，第三日病人血压降至150/90mmHg。•住院第二周的护理诊断•有皮肤完整性受损的危险与长期卧床运动功能受损有关。•有误吸的危险•潜在并发症泌尿系感染•有皮肤完整性受损的危险与长期卧床运动功能受损有关。①定时翻身，按摩皮肤受压部位，必要时局部贴减压贴。②保持床单位平整，干燥无皱褶，必要时使用气垫床。③为病人翻身时，动作轻巧，避免拖、拉、拽，防止擦伤皮肤。•经过我们的指导，病人住院期间未发生压疮。•有误吸的危险•①病人进食及饮水时采取坐位及半坐位。•②进食时细嚼慢咽，给予充分吞咽时间。•③有呛咳时进食糊状食物。•④餐后不要立即平卧，应取坐位或适当活动。•经过我们的指导，病人进食呛咳情况明显好转。•潜在并发症泌尿系感染•①观察尿的颜色，量及性状，防止泌尿系感染。•②保持会阴部清洁，每天温水清洗会阴部，一日两次膀胱造瘘处护理。•③鼓励病人多饮水，进食西瓜，西红柿等闲中利尿水果。•④定期查尿常规，如病人出现排尿异常及时通知医生。•经过我们的护理，病人住院期间未发生泌尿系感染。•给予健康指导•1.饮食：限制钠盐的摄入，食盐摄入低于5克/天。进食低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化饮食，如蔬菜，鱼类，瘦肉等，保持排便通畅，防止便秘。•2.加强肢体功能锻炼：为病人讲解功能锻炼的必要性及重要性，卧床时保持肢体功能位，进行主动及被动活动锻炼。逐渐增加活动量，避免劳累。•3.预防并发症：为病人家属讲解预防坠积性肺炎和泌尿系感染发生的相关知识。•4.定期体检评价：1.病人呼吸通畅，无咳嗽、咳痰.2.病人皮肤完好，无压疮发生.3.病人家属掌握预防压疮的基本知识.4.病人无坠积性肺炎的发生.5.病人无泌尿系感染的发生.6.病人家属掌握预防坠积性肺炎的基础知识.