纤维支气管镜检查技术

••纤维支气管镜检查术自上世纪70年代引进我国后，目前已广泛运用于呼吸科各类疾病的诊断和治疗。了解该检查的适应证和禁忌证有助于医生针对患者的病情更好的选择。适应证分为诊断方面和治疗方面。a.诊断方面：1.不明原因的痰中带血或咯血2.不明原因的肺不张、阻塞性肺炎3.反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎4.不明原因的干咳或局限性哮鸣音5.不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹6.胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵膈淋巴结肿大7.不明原因的的胸腔积液8.痰中查到癌细胞，胸部影像学阴性9.肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗分离鉴定病原菌10.诊断不清的肺部弥漫性病变11.须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴腺活检检查者12.怀疑气管-食管瘘者13.观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤14.选择性支气管、肺泡造影15.肺癌必要的分期辅助检查16.气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄17.气道内肉芽组织增生、气管支气管软化18.胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂1.取除气管支气管内异物2.对少量出血患者局部止血3.帮助建立人工气道4.治疗支气管内肿瘤5.治疗支气管内良性肿瘤6.放置气道内支架7.去除直观支气管内异常分泌物（痰栓、脓栓、血块等）8.对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物9.对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。1)绝对禁忌症：①极度衰弱不能耐受者。②严重心脏病、心律失常、主动脉瘤及血压高于160/100mmHg者③严重呼吸功能不全、氧分压低于6.65kPa（50mmHg）者。④有严重出血倾向和凝血机制障碍者。⑤肺动脉高压症、肺部病变疑为动静脉瘘及肺化脓者。⑥精神不正常不能配合者。①近期有支气管、肺急性感染者，待炎症控制后再作检查。②近期有支气管哮喘或正在大咯血者，宜缓解2周后再进行检查。③肺大泡患者宜慎行检查，避免发生气胸。④上腔静脉阻塞、呼吸困难明显者。⑤气管异物较大，纤维支气管镜难以取出者。纤维支气管镜检查具有快速、安全、诊断可靠、治疗确切等优点。平均检查时间为20分钟，气道局部麻醉后检查，痛苦小。施行组织活检患者术后可能少量出血，其他严重并发症罕见。随着疾病复杂化，而且接受检查的患者偏向老龄化，往往并发不同程度的心肺疾病。部分患者对纤维支气管镜检查存有恐惧，而怕痛苦以及精神创伤。检查的不良刺激及心血管反应，可能给患者带来危害，甚至诱发心脑血管意外。麻醉的效果直接影响纤维支气管镜的检查与治疗成功于否，麻醉好，患者痛苦较少，...纤维支气管镜检查麻醉方法目前可以归纳为7种:雾化吸入法;气管内滴注法;含漱法;环甲膜穿刺法;局部神经阻滞法;超声雾化法;全麻或清醒镇静法（1）0.5%～1%地卡因，该药穿透性强，作用迅速，1～3min即生效，维持20～40min，但药物毒性较大，总量不能超过50mg。尚需皮肤实验，有严重过敏报道。（2）2%～4%利多卡因，该药穿透性强，扩散性强，局部麻醉作用较强，维持时间长，用药总量一般不超过400mg。但仍有严重并发症的个案报道。（3）芬太尼，具有起效快，维持时间短，镇静作用较强，半衰期短等特点。能降低伤害性刺激的应激反应，增加对气管插管及呼吸道操作耐受性。（4）咪唑安定，一种水溶性的苯二氮卓类药物，有明显的镇静及顺应性遗忘作用。起效快，维持时间短，清除率快，治疗指数宽，安全系数大等特点。咪唑安定0.06mg/kg与度冷丁合用效果更佳。（5）得普利麻（丙泊酚注射液），对儿童、成年人、老年人均能使用，较其它全麻药有如下特点:作用时间短，起效时速快，复苏迅速，完全清醒后无头痛、头晕。一般用量2.0mg/kg，老年体弱患者、呼吸功能不全患者为1.5mg/kg，20～30s注射完毕。（1）雾化吸入法（喷雾法）:用1%地卡因溶液喷咽喉3～4次（1ml可喷20～30次）。2%利多卡因喷雾鼻腔及咽喉部，每隔2～3min喷雾1次，共3次，每次3喷。此方法进镜至声门，及气管内还需追加2%利多卡因7～8ml，总量不超过2%利多卡因15ml。（2）气管内滴注法:在鼻咽部麻醉基础上进行。声门加气管内滴入法优良率为92%，环甲膜穿刺麻醉法96%，环甲膜穿刺法患者恐惧、怕疼痛、不愿接受。将注射器连接1根细的（直径约2mm）塑料管，长约15cm，由鼻腔插入，令患者深呼吸，同时注入2%利多卡因2ml，重复注入1次，麻药经咽喉流入声门内。此方法患者痛苦小，操作简便。（3）含漱法:一般应用1%地卡因溶液，仰头含漱2～3次，每次含漱30s～1min，用量不超过50mg。因地卡因药物毒性反应，利多卡因含漱效果不佳，目前很少采用此方法麻醉。4）环甲膜穿刺法:环甲膜穿刺法是下呼吸道粘膜表面麻醉效果最好的方法。注入地卡因或利多卡因。此方法准确，麻醉作用可靠。但是因环甲膜穿刺术可以引起气管感染、损伤和出血或因患者惧怕疼痛，不愿接受此项麻醉方法，此项麻醉方法目前也很少采用。（5）局部神经阻滞法:此方法麻醉目前报道很少，基本不采用。（6）超声雾化麻醉方法:超声雾化、压缩雾化、氧气趋动雾化。此方法麻醉是目前纤维支气管镜检查绝大多数医院选择的应用最多的方法。①超声雾化麻醉:超声雾化利多卡因20ml+阿托品0.5mg吸入麻醉，超声雾化麻醉药物分布均匀、颗粒小，容易向支气管远端弥散，安全性大于地卡因气管内注入法，患者容易接受;阿托品0.5mg加入雾化可减少气管内分泌物，且血药浓度低，对心血管患者不会造成太大影响。一般吸入20～30min，不超过40min。超声雾化吸入2%利多卡因10ml，吸入时间10min可达到充分气道麻醉。此方法简单易行，易接受，能减低因紧张和（或）粘膜受到刺激交感神经兴奋造成的心率增快、血压增高、气道痉挛等不良影响。②压缩雾化麻醉:应用PARIBOY压缩机加TIA喷嘴加入利多卡因进行压缩雾化麻醉，麻醉效果满意。TIA喷雾器使用有如下优点:雾化颗粒平均直径为8.5μm，最易于沉积在咽喉部和大气管，局部麻醉效果非常理想;药物局部浓度高，用3ml2%利多卡因可达到其它雾化吸入的麻醉效果;避免了其它雾化方式（超声雾化）由于气雾中含水量较大有可能引起气道阻力增加，弥散受影响等不良后果;有利于纤维支气管镜下特殊操作的顺利进行。③氧气趋动雾化麻醉:用氧气做动力雾化颗粒易沉积于咽喉部及气管、支气管，可以减轻纤维支气管镜通过声门或气道时，由于刺激引起声门关闭或器官痉挛，从而避免因患者缺氧、憋气、异物感及咳嗽而影响检查;可以改善缺氧状态，缩短了检查时间，无需再向气管内追加麻醉药，避免了下呼吸道污染。氧气雾化麻醉分布均匀、操作过程无需加药。利多卡因用量小、时间短、无副反应。氧流量4～6L/min，2%利多卡因8～10ml，雾化4～8min。能在对PaCO2和pH值影响较小的情况下，提高动脉血氧浓度，克服了纤维支气管镜检查过程中PaO2下降1.33～2.66Kpa的低氧血症，减少因组织缺氧而引起一些并发症。①咪唑安定:接受支气管镜检查的患者常有明显不适应感，甚至躁动难以合作。清醒安静是使用一种或多种药物引起中枢抑制，使患者镇静，注意力降低，遗忘，但具有语言交流和合作能力。从而提高患者耐受性，降低应激反应，使诊治能顺利进行。咪唑安定与度冷丁合用时效果更佳，脑电图双频指数（BIS）明显降低。应用度冷丁50mg加咪唑安定0.06mg/kg其镇静程度明显，遗忘程度高，对呼吸循环功能影响小，用于清醒镇静纤维支气管镜检查是安全的。②芬太尼:应用芬太尼对呼吸功能减退患者纤维支气管镜检查中，按常规用药可能存在镇静不足而出现不适感和各种反应，芬太尼在国外支气管镜检查中较常使用。呼吸功能显著减退的患者使用芬太尼后多数在检查中较平稳，出现呼吸道和心血管应激反应和发生率及血流动力学指标与对照组比较差异无显著性，说明芬太尼具有较好的镇静效果。应用芬太尼2μg/kg是安全的、有效的，能够起到较好的镇静作用。③催眠暗示:纤维支气管镜检查中应用催眠暗示手术的临床观察中指出，接受纤维支气管镜检查的患者在检查前多存在明显的焦虑和较明显的心理冲突。催眠暗示术在心理治疗领域应用较广泛。施用催眠暗示术时，患者进入催眠状态后，身体的肌肉松弛，在纤维支气管镜检查中应用催眠暗示术可有效地增加患者合作程度，减轻患者的痛苦和不良反应。④得普利麻（并丙酚）全麻，无痛纤维支气管镜检查初探中指出得普利麻是一种起效迅速（约30s）的短效全身麻醉药，通常从麻醉中复苏是迅速的。得普利麻可以加深镇静作，所以术前不主镇静剂的使用，中途不需追加药物而达到安全有效的麻醉状态，患者清醒后平均10min离开检查室。患者无痛苦而言，对检查无知晓、无痛苦、无头晕等表现，是较为安全的门诊纤维支气管镜检查的麻醉方法。得普利麻对儿童、成年人、老年体弱患者均能使用，较其它的全麻药物有它的优点，一般用量2.0mg/kg，老年、体弱、呼吸功能不全的患者以1.5mg/kg为宜。综上所述，纤维支气管镜检查术前麻醉效果是直接影响纤维支气管镜诊断与治疗的关键。一种较为理想的内镜检查麻醉是临床医务人员大量工作的体现，追求一种完美的麻醉方法，能解除患者病痛，创造更为安全和无痛苦的检查术。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlabore（1）患者应了解检查目的、操作过程及其有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。（2）详细了解病史和体格检查，评估胸片，肝功能及出凝血时间，血小板等检查结果，对心、肺功能不佳者必要时做心电图和血气分析。（3）术前4小时禁食禁饮，术前半小时皮下注射阿托品1mg；年老体弱、病重者或肺功能不全者，给予吸氧。（4）用物准备：纤维支气管镜，活检钳、细胞刷、冷光源等附件，吸引器，注射器，药物（1%麻黄碱、2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、生理盐水），氧气，必要时准备简易呼吸皮囊、心电监护仪等抢救设备。（1）术后禁食2小时，以防误吸。2小时后，进温凉流质或半流质饮食。（2）鼓励病人轻咳出痰液及血液；术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或咽喉部疼痛，可给雾化吸入。（3）密切观察病人有无发热、胸痛；有无呼吸道出血，若为痰中带血丝，一般不需特殊处理，如出血较多，应及时通知医生，并配合处理。注意有无胸闷、气急等情况，少数病人可并发气胸（对钳检的病人应特别注意）。（4）及时留取痰液标本送检；必要时按医嘱应用抗生素，防治呼吸道感染。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlabore1.以经鼻腔进镜为例随时保证前进方向在视野正中。对于新手来说，由于鼻甲的存在，容易在鼻腔中迷路。此时需要在视野中冷静寻找最为宽敞管腔，向着视野的上方进镜，穿过鼻甲则可以看到后鼻孔。多数患者因为抵触，会自行关闭后鼻孔，导致纤支镜「找不到出口」，此时嘱患者用鼻子吸气，后鼻孔就会打开。切忌像下胃管一样盲目的进镜。2.按标准操作声门上方需要