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留置针穿刺技巧及静脉输液并发症的预防和处理肿瘤二病房马丽君2010.08.18●留置针穿刺技巧影响护士静脉穿刺的因素外界因素：环境因素、物品因素、患者因素—患者的身份—个体差异内部因素：个性特征、心理素质—认知—情绪、身体素质、技术水平、职业素质.几类特殊静脉穿刺体会◆脱水及休克患者休克及严重脱水致血液浓缩，循环障碍血管弹性降低，虽然肉眼可见静脉血管，但穿刺却很困难。静脉穿刺前须经充分压迫局部给予热敷，以改善血管内充血程度，待血管充盈后，采用挑起缓慢进针法。进针后，先使针头向上挑起沿血管走行缓慢由浅至深进入管腔，见有回血，即可缓慢注射少量液体，此时不宜放松压迫，待管腔随着注入的液体而稍扩大后，针头沿静脉的方向刺入所需深度，送内套管后妥善固定。◆长期多病消瘦患者长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血管壁脆弱，弹性差，肌肉松弛皮下活动度大，静脉穿刺时要绷紧皮肤，压迫穿刺点两端，抓住血管的活动去向，以助针锋准确刺入血管。◆浮肿患者全身及肢体浮肿患者，肉眼多不能明视静脉，较难进行穿刺，可采用注射前指压静脉法，在穿刺点上端约5cm处束紧，拇指顺血管方向向前推压，使组织间隙的水肿液排开，静脉即可显露，进行穿刺。◆肥胖患者多见于营养过剩的肥胖者，皮下脂肪组织丰满，血管较深，虽加压迫也难显露，但血管弹性好，活动度小，可采用探索法，按解剖部位，循血管方向迅速刺入皮下，用左手食指在表皮上触到弹性，右手持针朝此方向探索进行，即可穿刺成功。◆婴幼儿由于生理特点头皮静脉血管显露较好，多行头皮静脉穿刺，多选择较明显的额前静脉或颞浅静脉，穿刺时患儿头部稍垫高，助手固定头部，穿刺者左手绷紧皮肤，右手持针，角度与头皮平行。穿刺宁浅勿深，稍深即可刺破血管对侧管壁而失败针对刺入后自觉前面无阻碍而有空虚感时送套管，可稍抽回血或注入少量液体，如无隆起，即可固定输液。静脉穿刺的技巧◆穿刺前准备血管的选择确定是穿刺成功的前提，血管选择确定的原来则是做到“心中有数”，即对欲穿刺血管的位置、方向、深浅、活动等了如指掌，争取一次成功。千万不可做试验性穿刺，否则针一刺进皮肤就出现盲目感，容易失败，给患者增加不必要的痛苦。因此，血管的选定决定穿刺的成败。◆保持良好的心理状态必须设法排除各种不利因素，如环境、患者及家属等干扰，克服操作者自身在心理、个性、生理上的不良因素，这样才能顺利完成操作。◆止血带操作人员嘱患者被穿刺手自然放松，然后扎止血带，再嘱咐患者握拳，静脉充盈度明显增加。也可采用手臂下垂扎止血带，手背浅静脉充盈度最佳，尤适用于手背浅静脉充盈不良或手背浅静脉难以寻找的患者。◆握拳的时机与技巧手背部静脉穿刺时扎止血带后，拳心要呈空心状态，如用力握拳则手背皮肤被拉紧，压迫血管使管腔变扁变瘪，进针后易穿透血管。特别是消瘦患者、老年患者做手背静脉穿刺时，嘱其被穿刺手自然松开，操作者用左手将患者的被穿刺手固定成背隆掌空的握杯状手或操作者左手握紧被穿刺手的4或5个手指，使其手向掌面弯曲成弧形，可使手背血管充分显露，利于穿刺成功。手臂部静脉穿刺时扎止血带后用力握拳，肌肉收缩促使血液向心回流，使手臂的静脉充盈明显，易于穿刺。提高穿刺成功率◆选择合适的静脉是保证穿刺成功的一步。患儿年龄小于2岁者头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅不滑动，可选择头皮静脉。3岁以上患儿头皮皮下脂肪增厚，大发厚、密，血管不清晰，可采用市值静脉进行穿刺，宜选用相对粗直、充盈、弹性好、无静脉瓣、避开关节且易于固定的浅表静脉。◆掌握好留置针穿刺的技术要点15~30度角进针，进针要慢，见回血边撤针芯后边平行将套管针推入血管（单手退针法）。采用负压穿刺技术用5或10m注射器的生理盐水，针头与套管针连接，施以负压使针头进入血管后尽快见到回血，避免盲目进针穿破血管。◆使用固定夹板根据小儿好动的特点，儿科临床输液过程中海可以结合实际在白贴胶带的外面给患儿予以夹板固定穿刺部位，避免留置针脱出渗漏。如头部可取长度施以的弹力网状绷带套与患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦。而四肢则可根据患儿四肢的大小、粗细长短选择合适的夹板进行固定，空隙处可用于棉球垫塞。◆预防静脉炎穿刺前严格按无菌操作原则进行消毒皮肤提高穿刺技术，避免重复穿刺。严密观察穿刺部位有无红肿及分泌物，及时早期发现早期处理。消毒时消毒剂不宜过多，以免通过皮肤与血管间的窦道进入血管使穿刺点发红。输注速度过大或对血管刺激性强的药物前后应用生理盐水冲管。留置时间不宜过长，BD公司推荐为3d~5d。◆最好不要超过7d。◆加强健康宣教尤其是儿童，使用静脉留置针可以让患儿及家长受益，但另一方面也增加了家长护理患儿的难处。穿刺好之后要交代家长看护好孩子，讲解静脉留置针的自我保护方法，减少因过度活动或护理不当造成的置管失败。静脉输液并发症一、穿刺失败刺破静脉穿刺技术不熟练使导管尖端受损穿刺过度刺破静脉后壁仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败穿刺角度过小，静脉壁划伤二、渗出/坏死症状及体征触痛、肿胀皮肤紧绷、发亮穿刺部位或末梢温度偏低：输注液体低于体温局部微循环障碍无回血或浅粉色回血穿刺点渗液预防：选用材料柔软的留置导管；稳定固定，对老年患者加强固定；正确选择穿刺部分并避开关节部位穿刺；正确的穿刺技术；严密观察，及早判断；掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜理解并掌握封管技术。三、静脉炎概念：静脉炎是静脉输液中的并发症。在临床治疗过程中，有时要将浓度较高、刺激性较大的药物输注入静脉中或在静脉内放置时间较长的硅胶管，而引起局部静脉壁的化学性炎症反应；也可由于输液过程中无菌操作不严或一根血管反复多次穿刺引起局部静脉的感染。静脉炎的临床分型红热型：沿静脉血管走向区域发热肿胀及疼痛栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层静脉炎种类化学性静脉炎＊机械性静脉炎＊细菌性静脉炎＊血栓性静脉炎＊拔针后静脉炎化学性静脉炎相关因素PH值药物因素渗透压药物因素血液稀释不充足a、与输液速度有关b、小静脉、粗导管消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行充分冲管不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分＊锁骨下静脉1-1.5L/分＊上腔静脉2-2.5L/分化学性静脉炎预防：充分的血液稀释首选合理酸碱溶液稀释合理选择输液工具加大溶液稀释量减慢输液速度机械性静脉炎原因：物理刺激所致相关因素导管留置状态：导管与穿刺点反复移动导管在相关部位过度和不合理的活动固定不良在更换敷料或延长管时引起导管移动过大导管型号，细小静脉送管时绷皮技术不好送导管速度过快微粒物质：剥离碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的，为充分溶解的微粒物质。预防：选择柔软材料的留置导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时使用手臂固定托或其他固定辅助工具细菌性静脉炎：原因：感染最早出现的静脉炎（2%）相关因素：洗手无菌技术皮肤消毒连接口消毒非密闭式固定，敷料污染潮湿剃毛拔针后静脉炎：原因：感染所致相关因素：老年人皮肤肌肉松弛，拔针后不能马上愈合拔针后伤口没有及时处理造成感染预防选择导管柔软的套管产品避免关节部位穿刺拔针后及时消毒老年人特别注意伤口防护血栓性静脉炎：原因：血管血栓形成相关因素：反复穿刺穿刺不当，造成血管内膜损伤形成栓子封管技术不当，造成血栓形成预防：熟练穿刺技术，提高一次穿刺成功率掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜理解并掌握封管技术四、导管堵塞相关因素：封管技术：A、回血B、药物并发症导致的结果：A、导管间断纤维蛋白的形成B、静脉内形成血栓导管打折预防：导管打折：正确穿刺点的选择及固定避免关节活动部位正确固定避免导管移动和滑出直刺血管，减少在皮下走行的距离回血：正压封管防止拔针时的血液返流回导管封管液两种方法：边推注边退针，小夹子的作用24小时持续输液输液泵应用，报警装置，帮助了解输液时的停止状态预防:药物配伍禁忌：pH是导致配伍颗粒的主要原因正确封管步骤：肝素封管SASHS生理盐水A给药S生理盐水H肝素生理盐水封管SASS生理盐水A给药S生理盐水谢谢！！！