ICU镇痛镇静iPAD指南

ICU镇痛镇静指南解读（ACCM，2013）PainAgitationDeliriumCritCareMed2013;41:263–306PADPain,Agitation,andDelirium标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!!SA----Guideline•PainandAnalgesia•AgitationandSedation•••••DeliriumStrategiesforManagingPain,Agitation,andDeliriumtoImproveICUOutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVEANDANALGESICWITHDRAWAL••DeliriumSLEEP20022013推荐方式与前不同证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐PainandAnalgesia内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（B）在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)PainandAnalgesia推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。(+1B)监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU）和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)Apatient’sself-reportofpainisconsideredthe“goldstandard”NRSBPS大于5分CPOT大于2分PainandAnalgesia不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。生命体征的变化可以作为对患者进行进一步的疼痛评估的线索。(+2C)PainandAnalgesia推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C)认为所有阿片类药物疗效相似。(C)推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)AgitationandSedation躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。躁动的潜在原因：疼痛谵妄低氧血症低血糖低血压酒精或药物的戒断AgitationandSedation镇静的程度轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静镇静的程度轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静AgitationandSedation对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）。(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。(B)上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。(+1B)AgitationandSedation镇静程度如何评估？主观评估客观评估RASS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应1级清醒患者焦虑、不安或烦躁2级清醒患者合作、定向力良好或安静3级清醒患者仅对命令有反应4级睡眠患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映Ramsay评分镇静监测与评估Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。躁动+1～+45～7清醒和平静04轻度镇静-1～-23深度镇静-3～-51～2RASSSAS镇静监测与评估客观评估脑干听觉诱发电位（AEPs）脑电双频指数（Bis）心率变异度……不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测的主要方法，因为这些监护仪均不足以替代主观镇静评分系统。（-1B）AgitationandSedationChoiceofSedativeShouldnonbenzodiazepine-basedsedation,insteadofsedationwithbenzodiazepines,beusedinmechanicallyventilatedadultICUpatients?对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果(+2B)。依据？OutcomesAssociatedWithSedatives机械通气时间ICU住院时间死亡率机械通气时间有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979SEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–499ICU住院时间13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院时间方面无一致结果。其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约0.5天。LOS0.5DAY→→2B?病死率propofolvs.midazolam病死率无差别丙泊酚组略微缩短机械通气时间ICU住院时间无差别Theuseofpropofolformediumandlong-termsedationincriticallyilladultpatients:Ameta-analysis.IntensiveCareMed2008;34:1969–1979SEDCOM(SafetyandEfficacyofDexmedetomidineComparedWithMidazolam)StudyGroup:Dexmedetomidinevsmidazolamforsedationofcriticallyillpatients:Arandomizedtrial.JAMA2009;301:489–4992B的推荐+2：Aweakrecommendation:infavorofaninterv-entionimpliedthatthebenefitsoftheinterventionlikelyoutweighedtherisks,butthattaskforcememberswerenotconfidentaboutthesetrade-offs,eitherbecauseofalowqualityofevidenceorbecausethetrade-offsbetweenrisksandbenefitswerecloselybalanced.B：Furtherresearchislikelytohaveanimportantimpactonourconfidenceintheestimateofeffectandmaychangetheestimate.选择非苯二氮卓类？有限证据基础之上的弱程度推荐AgitationandSedation镇静剂的选择需考虑：个体化的适应症和镇静方案药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）费用急性有机磷农药中毒，经积极治疗后病情好转，神志清楚，脱机拔管，血流动力学稳定，但仍时有躁动您会如何镇静？选择何种镇静药物？高脂血症致重症急性胰腺炎患者,IAP28cmH2O,A/C模式:FiO290-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt400ml,f20-24bpm,监测Pplat30-32cmH2O,人机对抗您又会如何镇静？选择何种镇静药物？AgitationandSedation推荐轻度镇静，是否适合所有患者？重度ARDS肺复张/HFV重型颅脑外伤严重颅内高压心外科术后严重心衰深度镇静的需求原发病与临床情况镇静深度镇静时长个体化的镇静方案个体化的药物选择ClinicalPharmacologyofSedativesMidazolam镇静催眠抗焦虑顺行性遗忘抗惊厥无镇痛作用长期给药、老年、肝肾功能障碍者可能苏醒延迟Propofol镇静催眠抗焦虑止吐剂量依赖性抗惊厥无镇痛作用长期给药导致苏醒延迟AdverseEffectsMidazolam呼吸抑制低血压Propofol呼吸抑制低血压注射痛高甘油三脂血症胰腺炎过敏反应PRISDexmedetomidine选择性α2-受体激动剂镇静、镇痛、抗交感活性无抗惊厥作用清醒镇静，呼吸抑制极弱低血压、心动过缓15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果Cost6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。DastaJF,Kane-GillSL,PencinaM,etal:Acost-minimizationanalysisofdexmedetomidinecomparedwithmidazolamforlong-termsedationintheintensivecareunit.CritCareMed2010;38:497–503NobenzodiazepinehasalltheidealcharacteristicsonewouldwishforinasedativeButallbenzodiazepinesdoshareonedesirablecharacteristic:TheyareinexpensiveBenzodiazepinesareinexpensive,safe,andfamiliartophysiciansandarereadilyadjustedtopatientsymptomsChest2012;142(2):284-287咪达唑仑和丙泊酚在ICU镇静中仍占主导地位。苯二氮卓类在ICU患者镇静治疗中，具有重要地位，尤其是抗焦虑、抗癫痫、以及酒精或苯二氮卓类药物戒断的治疗。苯二氮卓类对于深度镇静、顺行性遗忘、以及联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit，2013镇静策略改善患者预后对机械通气患者保持较浅的镇静水平或深度镇静患者的每日镇静中断(+1B)机械通气患者实行镇痛优先的镇静