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L/O/G/O护理专业临床教学查房六病区L/O/G/O•床号：601姓名：王会义•诊断：结肠癌•主诉：反复便血20余年，加重伴腹痛、血量增多2天L/O/G/O介绍结肠癌大概•大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来结肠癌发病率呈明显上升趋势，而结肠癌以右半结肠为主L/O/G/O•大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升，但我国青年人患大肠癌的比例较高，小于30岁者约占10%-15%，大肠癌病人的性别差异不大L/O/G/O病因•1饮食习惯发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发大肠癌L/O/G/O•，2、遗传因素：有家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人L/O/G/O•3、癌前病变多数大肠癌来自仙流癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高，而近年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎L/O/G/OL/O/G/O病理分型•结肠癌大体形态可分三型•1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。L/O/G/O•2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。L/O/G/O•3.溃疡型肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。L/O/G/O组织学分型也可分三型•1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占3/4，腺癌细胞易较区别，排列成腺管状或腺泡状，按照分化程度可分为三级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状。L/O/G/O•2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外周围可以看到间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中好像小岛一样的形状。分化程度比较低，予后比腺癌差。L/O/G/O•3.未分化癌癌细胞比较小，形状与排列不整齐，比较容易侵入小血管及淋巴管中，侵润比较明显。分化程度比较低，预后极差。L/O/G/O根据临床分期可分四期•1期（DukesA期）：癌肿局限于肠壁内•A0期：癌肿局限于粘膜•A1期：癌肿局限于粘膜下层•A2期：癌肿侵润及肠壁肌层粘膜未穿透浆膜•2期（DukesB期）：癌侵润到肠壁外周L/O/G/O•3期（DukesC期）：常伴有淋巴腺转移•C1期：癌肿在肠旁附近有淋巴转移•C2期：癌肿有系膜远处的淋巴转移•4期（DukesD期）：已经有了远处组织及脏器的转移L/O/G/O•2期（DukesB期）：癌侵润到肠壁外周•3期（DukesC期）：常伴有淋巴腺转移L/O/G/O扩散转移的途径•.大肠癌扩散的特点：一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层扩展，沿着纵轴上下扩散比较缓慢，而且累及肠段一般大约在10公分以内。癌侵入及浆膜以后，容易与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。并可容易形成癌性腹水或内瘘。L/O/G/O•结肠癌的淋巴转移：淋巴转移一般依下列顺序由近到远扩散，但也有不依顺序的跳跃转移L/O/G/O•（a）结肠淋巴结位于肠壁脂肪垂内部。•（b）结肠旁淋巴结在邻近结肠壁的系膜内。•L/O/G/O•（c）系膜血管淋巴结位置在结肠系膜中部的血管周围，或也称中间淋巴结组。•（d）系膜根部淋巴结所在位置结肠系膜根部。•癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机率会更大一些。L/O/G/O血行转移途径•一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动也能促使癌细胞进入血行。L/O/G/O侵润与种植•.癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内部，可种植到另外粘膜上，脱落在腹腔内，很容易种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质地坚硬。播散全腹腔者，比较容易引起癌性腹膜炎，并可容易形成癌性腹水等。L/O/G/O•介绍我们本次教学查房的病人病例L/O/G/O•患者20余天前无明显诱因下出现大便出血，色鲜红，与大便混合，无便末滴血，无畏寒寒战，无恶心呕吐，肛门无肿物突出，一个月来上述反复，未予重视及处理L/O/G/O•。2天前患者便血量增多，性质同前，伴上腹部疼痛，呈阵发性钝痛，来我院查全腹CT提示横结肠占位性病变可能，升结肠近回盲部腔内区结节影。肠镜提示结肠癌，结肠多发息肉，为求进一步诊治门诊拟“横结肠占位性质待查收住入院。L/O/G/O•在全麻下行结肠癌根治术，手术后予以特级护理，心电监护，予以抗炎补液等支持治疗。L/O/G/O•既往史：既往体健，无手术和重大外伤史•家族史：父母年迈已故，兄弟姐妹及子女均体健，否认两系三代家族传染性、遗传性疾病病史、恶性肿瘤病史及相类似病史L/O/G/O辅助检查：•2012年2月24日在本院查CT报告提示横结肠占位性病变可能，升结肠近回盲部腔内结节影，肝内散在小低密度影，前列腺结石•2012年2月24日在本院查肠镜提示结肠癌，结肠多发息肉，直肠息肉•2012年2月27日查血常规提示红细胞为3.14×1012/L，血红蛋白：56g/L，血钾:2.8MMOL/L，医嘱予以输浓缩红细胞和补钾等对症支持治疗•2012年2月29日复查血钾：3.51MMOL/LL/O/G/O结合临床表现回顾教科知识L/O/G/O临床表现（1）排便习惯与粪便性状的改变•常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。•（2）腹痛•定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。L/O/G/O•（3）腹部肿块•多为瘤体本身，肿块坚硬，呈结节状。•（4）肠梗阻症状•一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现是腹胀和便秘，腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。L/O/G/O（5）全身症状•由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引起，可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等。L/O/G/O（6）癌肿病理类型和部位的不同，临床表现（链接表：左半、右半结肠癌临床症状比较，见最后）也有区别：•右半结肠腔大，以肿块型和溃疡型多见，易出血、感染；以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠腔小，内容物为固体、半固体，浸润型居多，易致肠腔狭窄；以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。L/O/G/O治疗原则•以手术为主，辅以放疗、化疗、免疫疗法等。•（一）手术治疗•1．根治性手术•（1）结肠癌•切除范围：癌肿及其两侧不少于10㎝的结肠及其系膜、淋巴结。L/O/G/OL/O/G/O•手术方式：右半结肠切除术，左半结肠切除术，横结肠切除术，乙状结肠癌根治切除术。L/O/G/OL/O/G/O【护理诊断或问题】•1、焦虑、恐惧、预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断有关•2．营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤高代谢有关•3．排便习惯改变：腹泻、便秘：与胃肠功能紊乱有关•4．知识缺乏：缺乏病因、早期症状、术前准备等有关的知识。•5．有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多有关•6．PC：出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等L/O/G/O【护理措施】•（一）术前护理L/O/G/O•1．心理护理•根据病人的心理承受能力，与家属共同做好保护性措施。给病人提供心理支持，耐心倾听病人的恐惧和顾虑。寻求合适时机帮助患者面对疾病，告知手术治疗的必要性。向病人详细解释术前准备具体内容，手术方法及治疗情况。通过图片、模型、实物、向病人介绍肠造口的部位、功能、伤口情况等有关知识，增强病人对治疗的信心。取得家属及对病人有影响力的人的支持。L/O/G/O•2．营养支持•高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食L/O/G/O3．肠道准备•①饮食•（入院）少渣饮食—→（术前3天）少渣半流—→（术前2天）少渣流食—→(术前1天)禁食补液。•②药物•术前3天口服肠道抑菌药，如庆大霉素、硫酸镁等肠道菌群被抑制•③清洁肠道•1、晚8点清洁灌肠；•2、术日晨5点清洁灌肠。L/O/G/O•其他常规术前准备•术前留置胃管、尿管，备皮。L/O/G/O（二）术后护理L/O/G/O．病情观察：及时发现并发症•（1）生命体征：体温、血压；•（2）腹部伤口及会阴部伤口情况：愈合；•（3）腹部引流及骶前引流情况：量、色、性状；•（4）排便情况：性状、次数、量；•（5）腹部症状：可用缓泻剂、止泻剂，术后7～10天不可灌肠。L/O/G/O饮食：少渣、易消化、勿进食刺激性食物•（1）禁食2～3天—→排气后拔除胃管进流食—→1周后软食—→2周后普食；•（2）Miles术后第3天，开放造瘘口，拔除胃管，当日进水—→第2天半量流食（50～80ml，5～6次/日，免免奶)—→无不适可进全量流食（100～150ml，5～6次/日）—→半流食—→普食；L/O/G/O•活动：术后早期活动，防止并发症。L/O/G/O引流管的护理•（1）固定、通畅、观察、记录；•（2）胃管一般放置2～3天，至肛门排气或结肠造口开放方可拔除；•（3）Miles术后尿管拔除，女6天，男3～5天；•（4）骶引一般引流5～7天，根据引流情况拔除；•（5）结肠造瘘的护理L/O/G/O心理护理•造口在病人的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激，病人不易接受。及时了解病人的内心世界，给予心理安慰和鼓励。帮助病人接受造瘘口，告诉病人造口只是将排便出口由肛门移至腹部，是为了治疗恶性疾病、延长生命。取得家属与亲友的支持。告知病人正确使用造口器材，可正常进行工作和娱乐。鼓励病人参加社交活动，如造口联谊会、造口俱乐部等。L/O/G/O造口袋的使用•a）正确选择合适的造口袋；•b）准确测量造口大小，将胶板剪至合适大小；•c）造口袋各部分连接紧密；•d）及时更换污染的造口袋；•e）保护造口周围皮肤。L/O/G/O结肠造口术后病人的护理•饮食护理：手术后应禁饮食，静脉输液；待2～3日造瘘口开放后，开始进流质，以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食；避免摄入产气性食物及能引起腹泻或便秘的食物。L/O/G/O造口周围皮肤的护理•造口开放前，及时更换渗湿的外层敷料（外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆），防止渗液浸渍皮肤；造口开放后，宜取左侧卧位，及时清除流出的粪液，保持局部皮肤清洁、干燥，防止粪液污染；更换造口袋时，应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤，涂抹氧化锌软膏，再佩戴清洁造口袋。L/O/G/O造口并发症的观察及处理：•①造口局部异常：观察肠粘膜有无变色（提示血供不良）或水肿；造口有无出血、感染、回缩或狭窄；②肠梗阻：观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状；③便秘：进食后3～4日未排便或因粪块堵塞而发生便秘，可经造口插入导尿管（深度不超过10cm），用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠；为防止便秘，鼓励病人多吃蔬菜、水果，适当增加运动量。L/O/G/O对病人进行自我照顾教育•教给病人人工肛袋的佩戴及清洁消毒方法、造口周围皮肤的护理方法。指导病人调节饮食，目的是防止产气、腹泻及便秘。如摄入产气少、易消化、少渣食品L/O/G/O•避免吞咽过快及饮用碳酸饮料；忌生冷、辛辣刺激性食物；饮食必须清洁卫生。教给病人处理腹泻和便秘的方法，腹泻时可使用收敛性药物，便秘时可自行扩肛或灌肠。L/O/G/O•告知病人和亲属从需要支持→自我照顾→适应的排便方式，在适应新的排便方式后，可恢复日常生活、运动、旅行和社交活动。L/O/G/O饮食：进食时细嚼慢咽,维持适当的液体摄入。•a）易引起产气的食物：豆类、乳制品、啤酒、甘蓝、洋葱、黄瓜、葡萄等；•