政府在公共卫生中的作用

政府在公共卫生中的作用一、公共卫生二、公共卫生服务体系三、突发公共卫生事件应急体系四、公共卫生服务支付五、基本公共卫生服务均等化六、政府在公共卫生中的作用2概念主要任务公共卫生（PublicHealth）是通过有组织的社会努力来预防疾病，延长寿命，促进健康的科学和艺术。有组织的社会努力包括改善环境卫生，控制传染病。开展以个人卫生为原则的健康教育，组织医护人员提供疾病的早期诊断和预防性治疗服务，建立社会体制以保证每个公民都享有维持健康的生活标准。健康促进健康保护疾病预防主要任务（二）现代公共卫生最主要的任务:“3P”6第一次卫生革命未完成（以传染病、地方病和寄生虫病防治为主要目标）第二次卫生革命已到来（以慢性非传染性疾病控制为目标）同时兼顾急性传染病和慢性非传染病预防控制的双重任务趋势问题WHO曾经对健康促进作以下定义：“健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与他们环境之间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任”。健康促进不仅包括了健康教育的行为干预内容，同时，还强调行为改变所需的组织支持，政策支持，经济支持等环境改变的各项策略。这表明健康促进不仅是卫生部门的事业，而且是要求全社会参与和多部门合作的社会工程。7通过制定具体的健康影响目标，确定未来工作重点、先后次序及其进展评估，使人的生命在每个阶段处于健康之中。8概念卫生服务产品公共卫生服务内容公共卫生服务筹资公共卫生服务财政投入政策公共卫生服务体系是指为全体人民健康提供公共卫生服务的各种组织机构的总称。主体：政府公共卫生机构卫生保健的提供者卫生服务市场与一般商品市场一样，市场里具有可供买卖双方交换的产品。卫生服务产品具有特殊性。按照卫生服务的内容，将卫生服务分为：预防服务、保健服务、康复服务、医疗服务。按照卫生服务的经济特性，将卫生服务产品分为：公共物品、准公共物品、必需消费品、特需消费品。12在经济学中，公共物品有两个含义。共享性非排他性在自由市场经济条件下，作为个人对这类公共物品的需求小，供给者提供这类产品也不会获得理想的利润，因此，就不会生产这类公共物品；从社会角度上考虑，公共物品具有很高的经济效率；在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共物品没有人愿意提供。具有正外部效应的产品叫做准公共物品。外部效应是指一部分人对某种产品的消费以对不消费者种产品的人发生间接的影响。如果这种影响是有益的就称作是正外部效应，如果这种影响是不利的就称为负外部效应。准公共物品的经济学特点是直接消费者对消费效益的估计要比社会效益小得多；在自由市场机制下，由于个别消费者对消费效益的估计之和总小于总的实际效益，消费者对准公共物品的需求量总小于社会最佳需求量，所以，社会对准公共物品的需求不足，供给也不足。必需消费品属于个人消费品。有排他性，没有外部效应。卫生服务中的必需消费品是指那些被社会认为是人人应该得到的卫生服务。特点：①从经济学上讲，这类服务的价格弹性比较小。这种必需消费品有：急症就诊、接生、阑尾炎手术等；②必需性卫生服务一般有显著的疗效，成本—效益好。可有可无的卫生服务（有钱可以消费，无钱可以不消费）。特点：①服务的价格弹性大。卫生服务的价格变化会导致需求的明显变化；②这类服务没有确切的治疗和防病效果，成本一效益差。如美容手术。器官移植等。具有公共产品性质的卫生服务具有准公共产品性质的卫生服务必需卫生服务特需卫生服务政府作用强市场作用弱弱强图不同类型服务政府与市场作用强度示意图环境卫生、劳动卫生、少儿卫生、卫生监督、疾病控制、急救系统、疾病监测、卫生统计信息等属于公共卫生服务领域。特点：含有公共产品及准公共产品较多，特需性消费品较少的卫生服务。公共卫生资金来源公共卫生资金来源主要应为三个方面，即中央、省和地方。中央政府承担对全国居民健康危害较大的公共卫生问题的防治经费,以及对一些特定卫生问题、特定地区和特定人群的公共卫生费用；省级政府依据经济发展水平的不同承担不同比例的公共卫生费用；地方政府则负担部分农村公共卫生人员的工资和维持经费等。存在问题：投入不足公平性差转移支付制度不健全机构经费不足筹资策略：强化政府公共卫生筹资责任拓宽公共卫生筹资渠道完善转移支付制度调整公共卫生投入机构23全免的项目◦公共产品◦市场完全失灵（卫生监督执法、疫情监测、健康教育等）政府提供主要费用的项目◦准公共产品（计划免疫、传染病防治、妇幼保健等）政府提供适当费用的项目◦基本医疗服务（一般外科手术、急诊等）概念组织管理体系我国突发公卫事件应急体系的问题完善措施突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。公共卫生突发事件的危害具有不同的时效性，包括即时性、延迟性和潜在再现性。国务院：全国突发公共卫生事件应急处理指挥部省级：地方突发公共卫生事件应急处理指挥部县级以上地方人民政府、卫生行政主管部门、政府相关部门各司其职建设公共卫生信息系统制定应对突发公卫事件应急预案建立健全医疗救治体系建立应急救治队伍国家公共卫生信息系统基础构架网络基础标准协议突发卫生事件指挥中心医疗救治系统疾病监测系统卫生监督系统卫生部省卫生厅市卫生局县卫生局中国CDC省级CDC地市CDC县CDC省级医疗机构地市级医疗机构县级医疗机构乡镇以下医疗机构突发公共卫生事件应急报告体系纵向到底横向到边组织机构不健全国家疾病预防控制中心的权威尚未完全形成缺乏高素质的应急反应队伍缺少完善的法律支持与保障机制公共卫生事业长期投入不足农村问题更加突出完善相关法律法规健全预防机制建立科学的、规范的、统一的应急体系对卫生资源进行合理分配―概念及意义―支付者及提供者―不同的支付方式―我国城市及农村公共卫生服务与支付方式―公共卫生服务支付的政策建议概念公共卫生体系支付是指政府为提高公共卫生机构效率，利用公共财政投入，通过各种形式购买公共卫生服务，以实现城乡居民公共卫生服务均等化。34意义支付方式直接影响卫生服务的供给行为，对费用控制、服务数量、质量以及卫生服务提供的效率有明显导向作用，因此支付方式在很大程度上决定了城乡居民公共卫生服务均等化能否顺利实现。35公共卫生服务支付方式中，支付者（payer）和提供者(provider)是一对密不可分的概念，两者的关系和行为也是支付方式研究的重点。36支付者（payer）：公共卫生服务支付者一般是指政府、保险机构或个人（在没有政府财政投入和保险覆盖率的情况下）为公共卫生服务提供机构和提供者支付的公共卫生服务费用，以弥补因提供公共卫生服务而消耗的成本。37提供者(provider)：公共卫生服务提供者是指提供公共卫生服务的机构和医生，这些机构可以是不同所有制的机构，提供者可以是公立医疗机构医生，也可以是私人诊所中个体开业医务人员。38公共卫生服务体系支付可分为三种支付方式：对公共卫生提供者的支付对公共卫生机构的支付对公共卫生机构及个人的支付39基本内容：薪金制是对卫生人员传统的支付方法，这种支付方式的依据是卫生人员的工作时间。应用薪金制支付卫生人员在计划卫生保健体制下非常普遍，薪金制是卫生机构支付其员工的基础方法，一般与按照绩效支付(payforperformance，PRP)联合使用。40优点卫生服务提供者提供的治疗和预防服务数量，只是与病人情况、提供者专业知识、现有资源状况有关,所以不会激励提供者提供卫生服务过度或不足，管理成本和监督成本比较低；由于可以提前知道对提供者的支付水平，可以使健康计划的制定更加容易。41缺点卫生服务提供者没有动力提高生产率；如果公共卫生服务提供者相对用于其他专业服务提供者的薪金低，会导致公共卫生服务提供者的士气低。42总额预付(globalbudget)按人头支付(capitation)按条目预算(linebudget)43基本内容：支付者在一定时期内（通常为一年）为提供者支付固定数额的资金，提供者可以自由使用预算资金。确定预付总额的方法：按照历史消耗确定按照工作内容确定按照工作人员数确定按照服务数量确定按照服务提供者的绩效确定44应用：很多国家实行总额预付的支付方式：在中东一些国家，政府每年提供一部分定额资金给结核病医院；在西欧一些国家，总额预付被用于公共卫生服务的提供；在美国，州政府提供总额预付资金给公共卫生服务的提供部门；在中国不同级的政府都给同级的疾病预防控制中心定额资金。45优点：按照历史消耗确定的总额预付制，其最大的优点是操作成本低，程序简单。缺点：这种支付方式不利于激励提供者在确定的预付总额内最大化产出，不利于公共卫生资源的合理使用和最大限度的提供公共卫生服务。46基本内容支付者按照每一服务人数一定标准支付服务提供者资金,提供者负责为其覆盖人群提供相应的公共卫生服务；无论是否每个覆盖人群都得到了卫生服务，提供者都可以得到相应的支付。47应用：按照人头支付在英国用于支付全科医生。丹麦、荷兰、意大利、印度尼西亚、美国的管理保健都用这种支付方式。48优点：按人头付费能激励提供者提供更多预防性服务，因为疾病预防能避免花费更多的治疗费用，预防性服务能降低医疗服务长期的消耗。49缺点：如果人口流动性大，注册人口经常变动，那么医生就不会多提供预防服务，因为其提供的预防性服务是节约了其他地区医生的治疗成本；很多预防性服务的成本也是很高的，比如疾病的筛查，按人头付费并不能鼓励这种预防性服务的提供。50基本内容：支付者在一定的时期内(通常是一年)按确定的服务项目和标准向提供者支付资金。应用：按条目预算一般用于政府支付其附属的健康服务机构，被用于以前计划经济的国家，比如前苏联、中国和非洲一些国家。51优点：可变的按条目预算会导致公共卫生服务提供者浪费资源。缺点：由于按条目预算不允许服务提供者转变资金的使用方向，限制了公共卫生服务提供者选择最优、成本最低的投入组合去提供公共卫生服务。52按服务项目付费(feeforservice)按绩效支付(payforperformance，PRP)预防服务账户(preventiveserviceaccount，PSA)定期健康就诊费用(periodichealthvisitfee，PHVF)53基本内容：支付者按照提供者提供的服务项目进行支付。按服务项目付费是病人、保险公司支付医生、医院的传统方式，支付的服务包括治疗服务和预防性服务。54应用：很多国家的健康保险计划开始对预防性卫生服务引入按照服务项目付费方式进行支付。在德国、加拿大和日本，医生是按照服务项目支付的；在英国，医生的收入是按照人头支付的；在美国，联邦政府一直试图用经济手段影响卫生服务提供者的服务组合,美国老年医疗保险计划（Medicare）实行的以资源为基础的相对价值标准,通过提高相对价值标准权重，鼓励医生提供初级保健和预防性服务。55优点：按服务项目付费能够按照提供者真正做的工作和付出的努力进行支付，所以它激励服务提供者提高内部工作效率，增加生产率。如果按服务项目付费是依据固定的价格，对每一个项目进行支付，可以通过给比较具有成本效益的服务制定一个高的价格，以鼓励更多地提供这些服务；通过给没有成本效益的服务，制定一个相对低的价格，以鼓励其减少服务的提供。56缺点：可能激励提供者提供不必要的服务，尤其是医院或医生的工作量不饱满时；还可能在工作负担比较重的时候，使医生为了增加服务项目的数量而减少花费在每一个病人身上的时间；这种支付方式对于服务提供者和政府/保险方来说，都有很高的管理成本，不利于提高卫生服务整体效率。57基本内容：依据工作绩效对提供者进行支付。支付者为指定的服务项目设定一个目标，绩效就是提供者完成目标的情况。对于不同服务内容，绩效的考核指标也不同。58应用：按照绩效支付已经广泛用于医疗服务的支付。在英国，按照绩效支付