骨关节感染性疾病

南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二临床学院外科教研室TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity王刚骨与关节感染性疾病至精至诚至善至爱1、骨及关节急性化脓性感染的致病菌及感染途径；病因病理、临床表现、早期诊断、鉴别诊断及治疗原则。2、慢性化脓性骨髓炎的病理、分类、临床表现及治疗原则；手术指征和禁忌症。3、骨脓肿和硬化性骨髓炎定义及治疗。本节课程内容至精至诚至善至爱本节课程内容4、骨关节结核的早期诊断、病因病理、临床表现和治疗原则。5、髋关节结核及脊柱结核的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则及手术指征。6、膝关节结核的临床表现和治疗原则。至精至诚至善至爱化脓性骨髓炎骨髓炎(osteomyelitis)是指骨骼的感染.其来源有三：1、血源性感染，(hamatogenous)2、创伤后感染，(exogenous)3、邻近感染灶。(contiguous)急性与慢性不是以时间来划分的，以起病缓急分急性和慢性。10天为界限，死骨出现，6周。至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎病因1、病原体。2、原发病灶。3、外伤史。至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎病理特点：破坏和增生同时并存，早期破坏为主，后期增生、新骨形成为主。1、好发于干骺端（1）、动静脉转变处—由细变粗（2）、1800大转弯（3）、低氧，吞噬细胞活动性差（4）、肌腱附着处及易外伤处至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎病理2、脓肿的转归•治愈局限性脓肿——好的转归。•血行播散•髓腔播散•骨膜下播散•软组织脓肿•关节腔播散至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎病理3、死骨的形成原因：脓液阻塞营养血管脓肿掀起骨皮质结果：小的可被吸收大的被包裹慢性骨髓炎至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎临床表现1、病史：好发于儿童青少年长管骨干骺端。先期感染病灶：皮肤，扁桃体，肺炎等。可有外伤史，常常是诱因。至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎临床表现2、症状：全身症状:寒颤，高热等中毒症状。T39~40℃，败血症，感染性休克。3、局部症状：（红），肿，痛，热。功能障碍。4、体征：局部压痛，皮温增高。临近关节积液体症。至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎诊断（1）、患肢剧痛，不敢活动，干骺端有深压痛（2）、血常规：WBC升高，中性百分比升高。ESR升高CRP升高。（3）、分层穿刺：穿刺液培养或涂片具有较高的早期诊断价值。至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎诊断（4）、X线摄片：早期无改变，约两周左右可出现虫蚀样改变和骨膜增生反应。晚期可出现大片死骨。（5）、同位素扫描：锝99扫描具有较高早期诊断价值（6）、CT（7）、MRI至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎至精至诚至善至爱早期诊断依据BECDA全身中毒症状局部分层穿刺血象明显增高同位素扫描压痛至精至诚至善至爱急性血源性化脓性骨髓炎早期诊断控制炎症、减压引流争取急性期治愈，防止转变成慢性治疗原则至精至诚至善至爱治疗1对症治疗：降温，补液，营养支持。2抗生素：使用原则：广谱，足量，联合，长疗程。3手术治疗手术指征：抗生素治疗3—5天无明显疗效者应考虑手术治疗。目前一般主张早期手术治疗。4外固定：方法：石膏或皮牵引。目的：止痛，制动，防止病理性骨折。时间：视病情转归而定。手术方法：钻孔、开窗减压。冲洗，放置引流。取脓液涂片培养常用药物：青霉素类、先锋霉素类、氨基甙类、林可霉素、喹诺酮类。疗程：用到体温正常后，再用一个月。疗法：三到四组抗生素轮流使用，7—10天换一组。可根据细菌培养结果进行调整。至精至诚至善至爱慢性化脓性骨髓炎至精至诚至善至爱一、临床特点：死骨，包壳，死腔，炎性肉芽是慢性骨髓炎的病理基础。反复急性发作不易根治。至精至诚至善至爱二、临床表现：肢体畸形：弯曲变形，缩短，关节挛缩等。窦道：可有多个及合并慢性溃疡，反复发作。色素沉着消耗体质淀粉样变窦道癌变至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱二、临床表现：X线表现：可见死骨、死腔、包壳、硬化骨等。CT检查：可全面了解死骨、死腔、包壳的情况，为手术治疗提供依据。至精至诚至善至爱治疗原则急性发作期：按急性骨髓炎治疗原则进行治疗。抗生素治疗及切开引流等。手术指征：在非急性发作期进行在有包壳充分形成前提下进行至精至诚至善至爱治疗手术方法：病灶清除术。去除死骨及肉芽，消灭死腔，保护包壳。碟形手术消灭死腔放置引流防止骨折至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱•Brodieabscess至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱化脓性关节炎一、病因：血源性创伤性医源性二、病源体：球菌为主，大肠杆菌也很常见。至精至诚至善至爱化脓性关节炎二、病理1、浆液性渗出期：以细胞和浆液性渗出为主。2、浆液纤维素性渗出期：以纤维性渗出为主。沉着在关节软骨表面，如不及时清除，可致软骨坏死。3、脓性渗出期：关节软骨已受破坏。至精至诚至善至爱临床表现11、症状：寒颤、高热等中毒症状。22、体症：以关节为中心的红、肿、痛、热、皮温增高、功能障碍。少数可形成瘘管。33、辅助检查血象：ESR,CRP,血培养CT4关节穿刺：穿刺液培养及涂片找细菌。MRIX线摄片：关节间隙增宽，晚期可有骨破坏至精至诚至善至爱化脓性关节炎四、诊断根据病史、症状、体征及辅助检查，一般诊断不难。早期诊断找到细菌即可确诊至精至诚至善至爱治疗ConceptBECDA一般治疗：降温，补液，营养支持。抗生素：基本用药原则同急性骨髓炎。关节穿刺：适用于浅表关节如膝、踝等制动手术治疗至精至诚至善至爱骨与关节结核一、概论1、均为继发性病变2、发病率有增加趋势，占结核病人5%-10%.3、好发于儿童青少年，好发部位脊柱（50%），其次是膝关节、髋关节与肘关节。以负重大，活动多，易受创伤的部位多见。至精至诚至善至爱骨与关节结核一、概论4、病理类型：显微镜下病理改变同一般结核，如朗罕氏巨细胞、干酪样坏死、钙化等。(1)、单纯骨结核松质骨结核密质骨结核干骺段结核(2)、单纯滑膜结核(3)、全关节结核至精至诚至善至爱骨与关节结核临床表现1、病史：可有外伤史（诱因）。大多单部位发病。2、全身症状：低热、盗汗、潮红、消瘦、食欲不振、贫血等。高热等急性中毒症状在结核扩散和合并杂菌感染时常见，多见于儿童。至精至诚至善至爱骨与关节结核临床表现3、疼痛和保护性肌痉挛：(1)、局部疼痛：与活动有关。可有静息痛。突发性疼痛多为脓肿突然破溃(2)、放射性疼痛：髋和脊柱病变时常见。(3)、夜啼现象：睡眠时保护性肌痉挛消失(4)、特殊的姿态：托腮、扠腰、跛行。拾物试验。至精至诚至善至爱骨与关节结核4、关节积液与梭形肿胀：废用性肌肉萎缩约需3周时间。5、寒性脓肿：结核性脓肿通常不伴有局部发红、发热等表现故称为寒性脓肿。6、窦道：脓肿破裂到体表时称之7、瘘管：脓肿破裂到内脏时称之易发生混合感染至精至诚至善至爱骨与关节结核8、流注性脓肿：脊柱结核时常见。9、病理性骨折：10、畸形：11、关节功能障碍：至精至诚至善至爱骨与关节结核辅助检查1、血象：贫血、WBC升高（混合感染）2、血沉（ESR）：观察结核是否活动或治疗效果的指标。3、脓液检查：结核菌培养：手段较复杂，阳性率较高。涂片找细菌：阳性率较低。至精至诚至善至爱骨与关节结核影像学检查1、X线摄片：常规检查，非常重要，但不能作为早期诊断，通常要两个月左右才有明显改变。X线表现特点：毛玻璃样改变，细小死骨。无明显增生及边缘硬化现象。但在长骨干（密质骨）结核时却表大片硬化骨增生现象。至精至诚至善至爱骨与关节结核2、CT检查：可以更清楚地显示病灶。3、MR检查：具有早期诊断价值。对脊柱病变具有较高诊断价值。4、B超检查：用于体表肿块与脓肿的鉴别。至精至诚至善至爱骨与关节结核诊断根据病史、症状、体征、辅助检查综合判断。确诊依据：1、细菌学检查：找到细菌。2、病理学检查：找到干酪样坏死或朗—罕氏巨细胞等典型结核病理改变。至精至诚至善至爱骨与关节结核治疗１、全身治疗⑴卧床休息⑵增加营养⑶输血⑷抗结核药物至精至诚至善至爱骨与关节结核２局部治疗⑴局部制动⑵脓肿穿刺⑶局部抗结核治疗⑷手术治疗至精至诚至善至爱脊柱结核骨和关节中发病率最高，常合并截瘫。椎体结核多见。腰、胸、胸腰段病理分中央型和边缘型椎体结核。至精至诚至善至爱脊柱结核临床表现１、全身结核中毒症状２、疼痛３、畸形４、拾物试验阳性５、寒性脓肿常是就诊的最早体征６、X线表现至精至诚至善至爱脊柱结核治疗全身治疗局部固定手术治疗至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱至精至诚至善至爱髋关节结核早期滑膜结核为主全关节结核可发生病理性脱位、臀部脓肿和窦道至精至诚至善至爱髋关节结核临床表现症状体征X线表现至精至诚至善至爱髋关节结核治疗１、全身治疗２、局部治疗３、滑膜结核的治疗４、单纯骨结核、早期全关节结核的治疗５、晚期全关节结核的治疗至精至诚至善至爱膝关节结核膝关节滑膜丰富、早期以滑膜结核为主好发于儿童和青壮年关节肿胀明显肌萎缩寒性脓肿易破溃，形成混合感染至精至诚至善至爱膝关节结核治疗１、单纯滑膜结核２、滑膜切除３、关节融合至精至诚至善至爱小结•一、掌握骨及关节急性化脓性感染的病因病理、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。•二、熟悉慢性化脓性骨髓炎的病理、分类、临床表现及治疗原则。•三、掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则。至精至诚至善至爱小结•四、熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗原则和手术指征。•五、了解膝关节结核的临床表现和治疗原则。至精至诚至善至爱思考题•1.•2.•3.