黄疸的诊断思路.ppt

黄疸的诊断思路湘雅医院消化内科阳惠湘教授是不是黄疸黄疸：(血清)总胆红素(TB)34.2mol/L(2.0mg/dl）隐性黄疸总胆红素(TB)17.1-34.2mol/L（1.0-2.0mg/dl）假性黄疸总胆红素(TB)正常食物、药物、脂肪堆积是那种黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸多因性黄疸正常胆红素代谢肝细胞对胆红素的代谢摄取A+UCB血液运输肝细胞Y+Z蛋白AYUCB滞留结合UCB+葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸转移酶CB排泄肝内运转（膜、细胞骨架）胆管排泄结合胆红素-直接胆红素(conjugatedbilirubin，CB)：水溶性，可从尿中排出，非结合胆红素-间接胆红素(unconjugatedbilirubin，UCB)：脂溶性，不溶于水，胆汁中不存在需与血清白蛋白结合而运输不能从肾小球滤出，尿液中不出现TB=UCB+CB饥饿、运动、饮酒、妊娠、雌激素、避孕药氢化考的松、蓝光、苯巴比妥影响血液非结合胆红素的因素影响血液结合胆红素的因素饮酒、妊娠、雌激素、避孕药、月经期、感染、休克氢化考的松、手术解除胆管梗阻诊断思路非结合胆红素结合胆红素结合胆红素+非结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素CB无贫血Gilbert综合症贫血溶血性诊断思路诊断思路溶血性黄疸HbRetc黄疸脾大尿胆原+尿胆红素-Gilbert综合征1、肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍2、葡萄糖醛酸转移酶不足（结合）使非结合胆红素增高肝功能正常胆囊显影良好肝活组织检查无异常yAA临床表现自幼年起出现长期间歇性轻度黄疸，血胆红素轻症者可在85.5μmol/L以下,重症者可在85.5μmol/L以上，其他肝功正常患者可无症状，黄疸可因感染、劳累、饥饿、酗酒而加重，可出现乏力、纳差、肝区不适等症状肝穿刺无异常，可能有点脂肪变电镜光面内质网可增大增多尿胆原不增多，尿胆红素（一）胆囊造影显影良好血中总胆汁酸正常。诊断性治疗•禁食24小时，非结合胆红素增加1倍•进食6小时后可降至正常摄入障碍Y蛋白半衰期短血浆白蛋白相对多•苯巴比妥钠30mg日3次共7-10天•7天后胆红素下降50%葡萄糖醛酸转移酶不足结合胆红素诊断思路结合胆红素增高肝内运转障碍RoterDubin-Johnson排泌障碍肝内胆汁淤积肝外胆汁淤积诊断思路AKPγ-GT正常•细胞内AKPγ-GT增高•细胞外诊断思路胆管疾病肝内胆汁淤积单纯性肝内胆汁淤积肝内胆管梗阻肝外胆管阻塞结石、肿瘤、寄生虫、炎症狭窄临床特点胆汁成分潴留血浆的相关表现•TB增高CB增高•血浆胆固醇增高、皮肤黄瘤•瘙痒•骨质疏松肠道胆盐缺乏的相关表现•脂肪吸收不良———脂肪泻•脂溶性维生素吸收不良•维生素A—夜盲症•维生素D—骨质软化•维生素E—神经症•维生素K—出血倾向•粪便无胆汁—白色胆管扩张B超CTMRI诊断思路ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）肝外胆管扩张肝外胆管阻塞部位程度范围直接观察壶腹部乳头部有无病变PTC（经皮肝穿刺胆管造影）肝内胆管扩张胆管阻塞部位程度范围无胆管扩张B超CTMRI诊断思路•肝功能损害•病毒标志阳性病毒性肝炎（胆汁淤积型）•服药病史•排除病毒、酒精、寄生虫等药物性胆汁淤积•非化脓性胆管炎增生纤维化•血清球蛋白AMAM2阳性原发性胆汁性肝硬化诊断思路诊断思路•妊娠期雌激素含量高，有抑制胆汁排泌的作用，加上有先天性敏感因子导致淤胆性黄疸•多发生于妊娠最后3个月，先有皮肤瘙痒，1~2周后出黄疸，黄疸可轻可重，多为轻中度。分娩后缓解，但再次妊娠时易再发•肝组织无病变•血清总胆红素多在100μmol/L以下，ALT可轻度增高，碱磷酶、r-GT以及血清胆汁酸均可增高，预后良好妊娠性胆汁淤积•肝细胞内由于脂肪滴的存在而肿大，挤压毛细胆管使胆红素排泄不畅。饮酒时间、酒精总量酒精性胆汁淤积诊断性治疗诊断思路泼尼松10mg，3次/d，连服5-7天，可使胆红素下降50%以上，有诊断和治疗意义苯巴比妥30mg-60mg，3次/d，连服5-7天，可使胆红素下降50%以上，有诊断和治疗意义。诊断思路肝内运转异常Roter综合征肝细胞排泄结合胆红素障碍肝活组织检查正常Dubin-Johnson综合征肝细胞对结合胆红素排泄障碍活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒Roter综合征肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常患者无任何症状，多起病于儿童期，有家族史，肝脾不大，黄疸可因劳累、感染、进食脂肪而加重，妊娠可减轻。肝组织检查无异常，细胞中无黑褐色颗粒。电镜检查肝细胞内溶酶体增多且肥大，其内酸性磷酸酶活性增高。预后良好，无特殊治疗临床表现Dubin-Johnson综合征肝细胞对结合胆红素排泄障碍活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒（黑肝）结合胆红素+非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素均增高肝细胞性黄疸特点结合胆红素、非结合胆红素增高尿胆原、尿胆红素均增高肝功能异常诊断思路发病机制受损•摄取、结合、排泄功能下降，非结合胆红素增加未受损•摄取、结合、排泄功能正常，将UCB转变为CB，部分经毛细胆管从胆道排泄，其余经受损的肝细胞反流入血中；或因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血循环，致血中结合胆红素增加病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝病自身免疫性肝病•自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化•原发性硬化性胆管炎妊娠性黄疸•妊娠脂肪肝•良性复发性黄疸病因肝炎病毒：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝服药病史：中毒性：用药剂量多少相关过敏性：用药剂量多少无关，临床表现：发热、皮疹、关节痛、血嗜酸性粒细胞增多抗核抗体（ANA）平滑肌抗体（SMA）抗线粒体抗体（AMA-M2）多见于初产妇多发生于妊娠后期病因检查肝实质细胞损害：ALT、AST、TB、UCB、CB肝间质细胞损害：IgG、IgA、IgM、γ球蛋白有效肝细胞数：白蛋白、凝血酶原时间肝内、肝外胆汁淤积：ALP、γ-GT、TB、CB肝功能PTA延长PTA纠正胆汁淤积PTA不能纠正肝细胞损害注射VitK24-48h后诊断思路国内外学者的观察结果均表明：PT或PTA是准确判断预后的一项重要指标。PTA愈低，出血发生率及病死率愈高多因性黄疸溶血性+肝细胞性肝细胞+胆汁淤积溶血+肝细胞+胆汁淤积患者：吴定辉，男，25岁，湖南省浏阳人。主诉：皮肤、巩膜黄染，尿黄10年。是不是黄疸？TB：170.4umol/L是那一种黄疸？总胆红素:170.4umol/L↑结合胆红素:87.0umol/L↑非结合胆红素:83.4umol/L↑是肝细胞性还是胆汁郁积性黄疸？特点结合胆红素、非结合胆红素增高尿胆原、尿胆红素均增高肝功能异常肝实质细胞损害：AST正常、ALT正常、TB、UCB、CB损肝间质细胞害：IgG正常、IgA正常、IgM正常、γ球蛋白31.8g/L↑有效肝细胞数（储备）：白蛋白正常、凝血酶原时间正常肝内、肝外胆汁淤积：ALP正常、γ-GT正常、TB、CB肝功能肝细胞无损伤胆管无损伤病因检查肝炎全套均阴性铜蓝蛋白：正常风湿全套、免疫全套、狼疮全套、ANCA均正常自免肝全套、甲功三项均正常腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常肝穿刺：检查所见：右肝上界锁骨中线6肋间，肋下（-），肝形态正常，表面光滑，实质回声中等，光点稍粗，分布均匀，彩超定位后，取左侧卧位，右季肋区常规消毒、铺巾，2%利多卡因4ml局麻后，彩超引导下用16G穿刺活检针行肝脏穿刺活检，进针2次，获取黑色组织2条送检。病理检查报告3、肝细胞对结合胆红素排泄障碍1、肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍2、葡萄糖醛酸转移酶不足（结合）治疗苯巴比妥钠30mgtid共10天2011年4月28日湘雅医院肝功能：GLB:31.8g/L↑总胆红素:170.4umol/L↑结合胆红素:87.0umol/L↑非结合胆红素：83.4umol/L(余无异常)2011年5月7日肝功能:总胆红素:123.1umol/L↑结合胆红素:66.5umol/L↑(余无异常)非结合胆红素：66.6umol/L最后诊断先天性黄疸小结溶血性黄疸血常规间接胆红素增高胆汁淤积性黄疸AKP，γ-GT直接胆红素增高肝细胞性黄疸肝功能PT（PTA）直接+间接先天性非溶血性黄疸肝穿刺－病理检查间接直接直接+间接