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超声内镜的临床应用1概述•超声内镜（EndoscopicUltrasonography，EUS）属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。2概述与普通超声相比：•超声探头距病变部位近•无腹壁衰减和胃肠道气体的影响•超声波频率高，图象清晰与普通内镜相比：•病变深度•病变起源•腔外情况充分结合了内镜和体外超声的优势3概述——应用•胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断•消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期•胃肠道周围肿块定性•胰胆疾病诊断及鉴别诊断•与ERCP结合的管腔内超声（IDUS）•超声内镜引导下的抽吸术（FNA）、置管术、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术4EUS分类•按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超声内镜。•按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式。•按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等。•按检查部位分为超声胃镜、超声肠镜、超声腹腔镜等。5电子EUS6超声微探头7超声微探头（带气囊）8EUS的适应症•消化道可疑癌变的诊断，判断浸润深度；•粘膜下肿瘤的诊断：如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等；•消化道恶性肿瘤的TN分期；•消化性溃疡；•胰腺病变，如慢性胰腺炎，胰腺肿瘤；•胆道系统疾病，如胆总管结石、胆道肿瘤；•判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的疗效；•可显示部分纵隔病变。9EUS的禁忌症（1）绝对禁忌症：①严重心肺疾患不能耐受内镜检查者。②处于休克等危重状态者。③疑有胃穿孔者。④不合作的精神病患者或严重智力障碍者。⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症，尤其是腐蚀性炎症。⑥其他：明显的胸主动脉瘤、脑血管意外等。（2）相对禁忌症：①巨大食管憩室、明显的食管静脉曲张或高位食管癌、高度脊柱畸形者。②有心脏等重要脏器功能不全者。③高血压未获控制者。10EUS的并发症1．窒息：发生率极低，主要由于胃内注水过多时变动患者体位所致。2．吸入性肺炎：较少发生，常因术中误吸胃内液体或注入水量过多所致。3．器械损伤：有咽喉部损伤、食管穿孔、胃穿孔、肠穿孔、消化道管壁擦伤等。4．出血。5．麻醉意外。11术前准备及术后注意事项•术前准备：同胃镜检查：术前空腹6-8小时，上午检查者前一天晚上8点后禁食禁水，下午检查者当日上午进食无渣半流质，中午禁食。术前口服利多卡因胶浆。•术后注意事项：通常仅要求术后2小时内禁食、禁饮即可。12超声内镜扫描方式•水囊法•浸泡法•水囊法加浸泡法•接触法13EUS所示正常消化管壁结构（五层结构）•第一层高回声带，相当于黏液与上皮分界面，表达浅表粘膜层。•第二层低回声带，相当于黏膜固有层，表达深部粘膜肌层。•第三层高回声带，相当于粘膜下层，表达黏膜下层及与固有肌层间的传声界面。•第四层低回声带，相当于固有肌层，表达固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间的传声界面。•第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维膜）表达浆膜层与浆膜下脂肪。14胃肠壁的五层结构：黏膜层深部黏膜层黏膜肌层黏膜下层固有肌层浆膜层mucosa(m)mucosalmuscle(mm)propermuscle(pm)submucosa(sm)Serosa(s)15肿瘤的浸润深度T分期：•T1：低回声影局限在前3层内；•T2：低回声影已破坏到第4层，但第5层光滑；•T3：低回声影己侵及第5层；•T4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及周围组织或器官。16食道病变•正常食道17食道病变•食道平滑肌瘤18食道病变•早期食管癌19食道病变•T2期食管癌20胃部病变•胃息肉21胃部病变•胃窦脂肪瘤22胃部病变胃异位胰腺23胃部病变胃间质瘤24胃部病变•壁外压迫25胃部病变•早期胃癌26胃部病变•进展期胃癌27结肠病变浸润到浆膜层的T3肿瘤28病例介绍•患者，女性，62岁•因“反复腹胀1年余，加重2月”入院。•既往史：患有“慢性乙型肝炎”30余年，“系统性红斑狼疮”3年。7年前曾因“小肝癌”于外院行“肝癌根治术”，术后恢复可。•入院前胃镜病理：（胃窦）黏膜慢性炎，腺体密集排列伴有中度上皮内瘤变。•入院诊断为：胃窦粘膜异型增生、系统性红斑狼疮、慢性乙型肝炎。29病例介绍•胃镜所见：胃窦小弯侧见一环状皱襞，粘膜呈扁平隆起增生，中央轻度凹陷，覆白苔，表面粘膜粗糙充血（图1）。NBI染色提示局部腺管开口紊乱（图2）。•超声所见：病变处见粘膜层增厚，粘膜层及粘膜下层皱褶形成，余胃壁层次结构正常（图3）。30病例介绍•ESD术后术后1月复查31EUS在胰腺疾病中的应用•将超声探头置于胃和十二指肠的合适部位，探测到胰腺和肝外胆道。•据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非常准确，总准确率98%，明显优于经腹超声(76％)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。•EUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉和左肾。•对于直径1.0cm的胰腺癌EUS亦可诊断。32正常胰腺↖脾静脉↖胰腺↖胰尾33慢性胰腺炎•胰管的改变─胰管3mm─高回音管壁─不规则胰管•胰腺实质改变─回声不均─高回音间隔─高回音点─小的低回音区34胰腺肿瘤35EUS在胆道疾病中的应用•对胆总管结石有高度准确性，其敏感性及特异性超过90%。•EUS对壶腹癌、肝外胆管癌的诊断正确率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%。总准确率87%。N分期80％。•对于梗阻性黄疸，若US或CT不能明确诊断时可选用EUS，EUS可诊断出梗阻的部位及梗阻性质，若为肿瘤，可同时进行肿瘤分期诊断及超声内镜引导下穿刺针吸活检。36胆管结石结石IDUS37胆管系统肿瘤肿瘤胰腺头部胆总管38EUS引导下穿刺•胰腺癌EUS声像图，病灶处表现为类圆形，边界欠清晰，内部回声不均匀的低回声肿块。39展望•近年来，EUS得到迅速发展，在消化系统各种良恶性疾病的诊断、定位中较其他各项传统检测手段具有明显的优势。•早期肿瘤的判别，指导内镜下EMR、ESD治疗。•EUS引导下FNA、内引流、粒子植入等。4041