感染性疾病科诊疗规范

感染性疾病科诊疗规范第一节轮状病毒感染【诊断要点】1.流行病学：流行季节北方以寒冷季节1～3月份为主，南方以春夏季为主，可以通过水污染暴发流行，亦可以通过接触传播。2.临床表现：潜伏期数小时至一周。（1）起病急，腹泻为主，黄色水样便，无粘液及脓血便，腹泻每天5～10次不等，伴恶心，呕吐，腹痛及乏力。（2）腹部压痛，肠鸣音增强，部分患者有不同程度的脱水。（3）体温正常或低热，病程数日或稍长，预后良好。3.实验室检查（1）常规检查血白细胞大致正常或稍偏高，分类中淋巴细胞增多，大便外观稀水样便，镜检多无异常，少数可见少量白细胞。（2）粪便中病毒抗原检测。1）电镜检查：粪便作免疫电镜检查可检出轮状病毒颗粒。2）单克隆ELISA法或免疫斑点试验检测粪便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特异性较强。3）用ELISA法检测患者血清中特异性IgM抗体，恢复期有4倍以上的增高则有诊断价值。4）病毒核酸电泳图分析：提取病人粪便中的病毒核酸进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，根据电泳图谱即可确诊。【鉴别诊断】本病应与其他腹泻性疾病鉴别。【治疗原则】无特效抗病毒药物，以对症治疗为主，纠正脱水，维持水电解质平衡。【预防】隔离病人，防止食物和水的污染，加强个人卫生和饮食卫生。第二节手足口病【诊断要点】1.流行病学：多发于4—9月份，以5岁以下儿童多见，可有密切接触史。2.临床表现：可有发热，手足口臀部红色斑丘疹，疱疹，部分重症患儿可有易惊，肢体抖动，意识障碍，脑膜刺激征阳性，病理征阳性，肺出血，呼吸循环衰竭等。3.实验室检查：血常规示大多数白细胞正常，淋巴细胞百分比升高。部分患儿可有白细胞升高，血糖升高。AST，ALT，CK，CK—MB升高等【治疗原则】1.行消化道，呼吸道隔离1—2周，卧床休息。流质，半流质饮食。皮肤粘膜皮疹护理。2.可用病毒唑抗病毒治疗5—7天，根据病情酌情应用痰热清，喜炎平，甘利欣等。重症患者根据病情应用甘露醇，加强龙，丙种球蛋白等。3.可酌情应用抗生素防治细菌感染，不能进食者给予葡萄糖，电解质，维生素等输液对症治疗。4.根据病情作血常规，尿常规，大便常规，血CRP，血生化，肝功，心肌酶，胸片，心电图等。第三节麻疹【诊断要点】1.流行病学：注意有无急性期病人接触史、疫苗接种史及既往麻疹病史。接种疫苗后发病年龄向大年龄推移。任何季节可发病，流行高峰在亚热带为冬春季。2.临床表现：潜伏期10天（6～18天）（１）临床经过１）前驱期：2～4日，发热，一般在39℃左右，伴结合膜充血、流泪、流涕、咳嗽等其他症状。于发热后2～3日可见到麻疹粘膜斑（Koplik'sSpots)。２）出疹期：3～5天，多于发热后第4～5天出疹，初见于耳后、发际，逐渐向面、颈、驱干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。为暗红色斑丘疹，充血性皮疹。此期体温持续升高，全身中毒症状加剧。３）恢复期：2～3天，皮疹出齐出透，体温随之下降，1～2日内降至正常。皮疹按出疹顺序隐退，遗留褐色的色素沉着，伴糠麸样脱屑。（２）临床类型：除上述典型麻疹外，尚有：１）轻型麻疹：病情较轻，病程短，皮疹散在稀疏。２）中毒性麻疹：中毒症状重，高热，大片融合性皮疹或出疹不透或刚出疹又隐退，伴气促，心率快，发绀，循环或心力衰竭，昏迷，抽搐。３）出血性麻疹：少见，皮疹为出血性，伴高热等全身严重中毒症状。（３）并发症：常见并发症有肺炎、喉炎与脑炎。3.实验室检查（１）血象：白细胞总数减低或正常。（２）鼻咽部涂片或尿沉渣染色：找多核巨细胞，对诊断有重要参考价值。（３）血清学检查：血清抗麻疹病毒IgM抗体为早期、快速的特异性诊断方法；血清抗麻疹病毒IgG抗体双份血清滴度≥4倍增长有回顾性诊断价值。【鉴别诊断】本病应与常见出疹性疾病进行鉴别，主要为风疹、幼儿急疹、猩红热、过敏性皮疹等。【治疗原则】1.一般处理及对症治疗（１）隔离、居室应保持空气新鲜、整洁温暖。（２）口腔、鼻、眼、皮肤应保持清洁，多饮水，给予易消化和营养丰富饮食。（３）高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，烦躁不安可给少量镇静剂。（４）体弱多病者早期可给丙种球蛋白0.2～0.6ml/kg，肌注，q.d，共2～3日。2.中医中药；初期，可用辛凉透表法，选用升麻葛根汤、银翘散加减；热症重者，可用三黄石膏汤或犀角地黄汤；体虚肢冷宜用人参败毒汤；恢复期热退疹收，宜用养阴清热法，可用沙参麦冬汤等。3.并发症的治疗（１）肺炎：治疗同一般肺炎。（２）喉炎：蒸气吸入，呼吸道梗阻者可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注并选用抗菌药物，喉梗阻严重者及早考虑气管切开。（３）心血管功能不全：应及时使用快速洋地黄药物，同时应用速尿等利尿剂。（４）脑炎：基本同乙型脑炎。【疗效标准】皮疹消退、体温正常3天以上，症状消失可予出院，有并发症应待症状基本消失，方可出院。【预防】1.对患者实行呼吸道隔离至出疹后6日，伴有呼吸道并发症延长至出疹后10日；2.流行期间避免易感儿童到公共场所或探亲访友。无并发症儿童在家中隔离，以减少传播和继发院内感染。3.接种麻疹减毒活疫苗，是最主要的措施。4.易感儿接触麻疹后早期注射丙种球蛋白3ml。第四节水痘、带状疱疹【诊断】1.流行病学（１）水痘：病前10～24日有与水痘或带状疱疹患者接触史，既往未患过水痘；（２）带状疱疹：数年至数十年前患过水痘。2.临床表现(１）水痘１）婴幼儿常无症状或症状轻微，年长儿童及成人常有周身不适，持续1天左右。２）发热数小时或1～2天后，首先于躯干、头部再面部及四肢出现红斑疹，呈向心性分布，数小时后变为丘疹、疱疹。疱疹表浅壁如黄豆至粟粒样大小等，疱浆初清晰，后混浊。３）常伴轻度瘙痒。（2）带状疱疹１）初起周身不适及发热，局部皮肤感觉异常或神经痛２）一般2～5日后沿着周围神经分布出现成簇的红色斑丘疹，在1～3天内发展成米粒或绿豆大小的疱疹，疱疹初期疱浆清晰透明，3～4天内变成混浊，7～8天后干燥，10～12天后结痂，2～3周后痂脱，疼痛消失，不留瘢痕。３）皮损轻重各异，见于任何感觉神经分布区，以胸部者多见，约为50%。严重者呈重度水痘样皮疹及内脏损害，其病死率高。3.实验室检查（１）早期疱疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨细胞及核内包涵体。（２）早期疱疹液可分离到VZV。（３）取患者急性期和恢复期双份血清，特异性抗体（补体结合、免疫荧光）可呈4倍以上增长，证实为VZV急性感染。【治疗】1.注意休息，避免搔抓，保持手和皮肤粘膜清洁，防止继发感染；疱疹破溃者局部涂1%龙胆紫。2.对于新生儿水痘、免疫功能低下的水痘和带状疱疹患者，可采用无环鸟苷静脉滴注。3.服用多种维生素。【预防】1.管理传染源：水痘患儿应隔离到全部疱疹干燥结痂为止。2.被动免疫：注射高效价VZ免疫血浆或人白细胞转移因子。3.自动免疫：注射水痘减毒活疫苗。第五节流行性腮腺炎【诊断要点】1.流行病学：注意流行情况，病前二、三周内有无接触史，流腮疫苗接种史，有无既往患此病史。2.临床表现：潜伏期8～30天，平均18天。（1）发热：伴全身不适，体温与病情成正比，热型可呈双峰型。（2）腮腺肿胀：一侧或两侧，以耳垂为中心，质韧、胀痛、触痛、张口及咀嚼时加重，肿胀多于1～3天达高峰，持续4～5天逐渐消退。（3）其它系统损害：可有睾丸炎、胰腺炎、脑膜炎的表现。本病自然病程约为10～14天。（4）实验室检查：１）血象：白细胞计数大多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。２）血清和尿淀粉酶：90%患者有轻至中度增高。３）血清学检查：补体结合试验对可疑病例有诊断价值，双份血清效价4倍以上的增高或一份血清效价达1：64者有诊断意义。亦可进行血凝抑制试验或以ELISA法检测特异性IgM抗体。【鉴别诊断】本病应与化脓性腮腺炎、腮腺导管结石，颈部及耳前淋巴结炎、其他病毒引起的腮腺炎等鉴别。【治疗原则】1.一般治疗：按呼吸道传染病隔离。卧床休息，注意口腔卫生，饮食以流质、软食为主，适当增加维生素。2.对症治疗：主要以中医中药为主进行内治外敷。外敷可用如意金黄散、鲜仙人掌等，内服中药以清热解毒、行气活血、消积散肿为主。常用方剂为银翘散、普济消毒饮、龙胆泻肝汤等随证加减。高热头痛和腮腺胀痛，可用解热镇痛药。3.抗病毒治疗：发病早期可用利巴韦林，1g/d，儿童15mg/kg，静滴，疗程5~7天。4.肾上腺皮质激素治疗尚无肯定疗效，对重症或并发脑膜炎、心肌炎、睾丸炎时可考虑短期使用。5.出现并发症按病情处理。【预防】1．及早隔离患者直至腮腺肿完全消失，自发病起算，隔离10天。2．注射流行性腮腺炎减毒活疫苗，1岁以上儿童及青少年均应接种。第六节伤寒与副伤寒伤寒【诊断要点】1.流行病学：接触伤寒患者或伤寒慢性带菌者，粪便污染的饮食或物品，或进入伤寒流行疫区后，在几日至三周可发病。2.临床表现：潜伏期多为１～２周（3～60日）。典型伤寒的自然病程约为四周左右，可分为四期。（１）初期：相当于病程第１周。发热是最早出现的症状，体温呈阶梯形上升，可在５～７日内达到39～40℃，常伴全身不适。本期末已能触及肿大的脾脏与肝脏。（２）极期：病程的第２～３周，有典型表现，且易出现肠出血与肠穿孔等并发症。１）高热：稽留热为典型的热型，常持续２周左右，39～40℃。２）消化道症状：食欲不振、腹胀、腹部不适或有隐痛，以右下腹明显。３）相对缓脉。４）脾脏肿大，也可发现肝大。５）意识朦胧、表情淡漠、反应迟钝，重者呈现虚性脑膜炎表现。６）玫瑰疹：约于第３病日出现，躯干上部为多，为色淡红、稍高出皮肤的小形斑丘疹，约１周消退。７）缓解期：病程第3～4周，体温逐步下降，病情缓解，仍应注意肠出血及肠穿孔等严重并发症的发生。８）恢复期：病程第5周,体温,症状及体征均回复正常。3.临床类型：本病可有下列各型（１）轻型。（２）暴发型（重型）。（３）迁延型。（４）逍遥型。（５）顿挫型。（６）小儿伤寒。（７）老年伤寒。（８）妊娠伤寒。4.复发与再燃：本病复发率一般为10%左右。在病程的2～3周左右，潜伏在体内病灶巨噬细胞内的伤寒杆菌重新繁殖，再次引起菌血症而引起复发或再燃。5.实验室检查（１）一般检查1）血象：白细胞总数常减低。嗜酸性粒细胞减少或消失。严重病人病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。2）尿：高热病人可有轻度蛋白尿。3）粪：在肠出血情况下，可有粪便潜血或血便。（２）细菌培养：进行伤寒杆菌的病原学检查是本病的确诊依据。检材可取自血液、骨髓、粪、尿、玫瑰疹刮出液等。１）血培养：尽可能在应用抗菌药物前采血，以含胆汁的培养基为好。抽血量需10ml。第１～２周阳性率可达70～90%。２）骨髓培养：适用于血培养阴性的疑似伤寒的患者。阳性率可达90%。（３）血清凝集试验（肥达反应）：本试验在病程第１周常呈阴性反应，第２周开始阳性率上升，第４周阳性率可达70～90%。约10～30%的患者在整个病程中，本反应的效价很低或阴性。有条件可选用酶联免疫吸附试验或被动血凝试验。【鉴别诊断】本病早期（第１周以内）应与病毒感染、疟疾、钩端螺旋体病及病毒性肝炎鉴别。极期（第２周）以后，须与败血症、粟粒型肺结核、布氏杆菌病、地方性斑疹伤寒、结核性脑膜炎及恶性组织细胞增生症相鉴别。【治疗原则】1.一般治疗与对症治疗尤以护理及饮食的重要性不容忽视。病人按消化道传染病隔离，注意体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。应给予热量高、易消化的饮食，发热期间宜流质或无渣饮食,少量多餐。退热后２周左右才恢复正常饮食。对过高热及症状重且已确诊者可酌情给予强的松5～10mg，每日１次，至症状改善即停。2.病原治疗：（１）喹诺酮类：可选用氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、诺氟沙星（氟哌酸）；（２）氯霉素：注意其白细胞及中性粒细胞减少，偶可发生再生障碍性贫血。对耐氯霉素的伤寒，可选用喹诺酮类药物；（３）头孢菌素类：其是第三代头孢菌素中的头孢曲松（头孢三嗪）、头孢哌酮、头孢他啶等；（４）复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）。3.并发症的治疗（１）肠出血及肠穿孔：与外科共同治疗。（２）其它并发症如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎、胆囊炎、肺炎、甚至DIC等，应按相应疾病的方法处理。4.慢性带菌者的治