《picc置管评估》PPT课件

PICC患者置管因素评估PICC概述PICC适应症与禁忌症知情同意置管因素评估1234PICC概述PICC发展史1929年德国外科医生WernerForssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖PICC概述PICC发展史国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术国外80年代，PICC应用于新生儿重症监护病房（NICU）和需要中长期输液治疗的家庭护理患者当中PICC在1997年被美国BD公司引进中国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用近些年超声导引结合改良MST技术、心电定位技术使PICC的发展又推进了一步PICC概述定义：外周静脉留置中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)，是指从周围静脉置入导管，并将导管尖端置于上腔静脉的方法。PICC概述PICC特点减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长，导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须缝针固定PICC概述优点：减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦PICC留置时间可达一年，能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，能满足肿瘤病人常规化疗疗程的需要导管不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响，输液时极大方便了病人的活动避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生PICC置管比中心静脉导管置管的危险性要低，避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸感染的发生率较CVC低，3%解决了外周血管条件差的病人输液难题PICC适应症及禁忌症PICC的适应症需要长期静脉输液（连续输液7天上）的患者缺乏外周静脉通路倾向的患者有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者需要输注高渗或高浓度药液（如TPN、脂肪乳、氨基酸等）需要输注刺激性药物，如化疗药物等患者20-30周的早产儿（极低体重儿1.5kg）营养支持治疗需反复输血或血制品，或反复采血的患者家庭病床的患者PICC适应症及禁忌症PICC的禁忌症双上臂已知有血栓形成、梗阻、畸形者患者有明显上腔静脉压迫症者有严重的出血及全身感染（败血症、菌血症）预置管血管有放疗史、骨折史、血管外科手术史者近期患侧乳腺患者切除术后，上臂肿胀者已知或怀疑患者对导管材料或消毒剂过敏肘部外周静脉血管走向不清或血管未触及者（无超声技术辅助时）病人的顺应性差鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。输液目的输液疗程输液速度药液性质－pH值－渗透压治疗方案的评估皮肤状况穿刺部位的选择静脉能见度静脉弹性静脉瓣静脉直径、长短穿刺难易度穿刺部位的评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育病人情况的评估合理选择工具类型穿刺导管材料的选择穿刺导管型号的选择风险管理穿刺工具的选择普通医护人员专业静脉输液护士IVTeam执行穿刺者止血带的应用持针方法穿刺角度绷皮穿刺送套管的方法无菌术输液工具的应用无菌意识正确消毒方法消毒剂的特性局部麻醉的应用穿刺部位的准备敷料的应用正确的固定方法冲管、封管技术留置时间记录与数据收集感染控制监测评估护理、维持及管理1、程序化操作2、减少穿刺次数3、减少并发症4、减少病人费用5、提高病人满意度6、减少劳动强度7、减少针刺伤输液治疗的最佳实践评价置管因素评估治疗方案的评估输液目的速度要求输液疗程溶液性质-PH值-渗透压刺激性置管因素评估输液目的液体和电解质治疗抗感染治疗抗肿瘤治疗全血和血液成分营养治疗其他置管因素评估PH值PH值是指氢离子浓度的负对数值表示溶液或体液的酸碱度置管因素评估-PH值血液PH值为7.35-7.45PH7.0为酸性，4.1为强酸性，PH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜PH4.1无充分血液，可见明显静脉内膜组织改变PH6.0-8.0内膜刺激小PH8.0使内膜粗糙后，血栓形成可能性增大当两种酸碱度不相容的化合物混合时，药物产生微粒会堵塞导管01234567891011121314酸生理pH碱强力霉素多巴胺环丙沙星血液PH吗啡顺铂庆大霉素钾盐万古霉素阿霉素5-Fu氨苄青霉素环呲嘧啶大仑丁置管因素评估-渗透压渗透压用于描述溶液中微粒的数量，当水和溶液用透析膜隔开时，由于溶液含有一定数目的溶质微粒，对水产生一定的吸引力，水即渗过透析膜而进入溶液，这种对水的吸引力就叫做渗透压。通常以毫渗摩尔（mOsm）为单位渗透压与静脉炎的关系正常人血液的渗透压：280-295mOsm/L低渗溶液渗透压240mOsm/L使水分子向细胞内移动，细胞水分过多---细胞破裂、静脉刺激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物等渗溶液渗透压240-360mOsm/L与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动高渗溶液渗透压360mOsm/L吸收细胞内水分，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损--静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物细胞外液不同渗透压下的细胞状态渗透压与静脉炎的关系高度危险＞600中度危险400-600低度危险＜400研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎渗透压渗透压越高，静脉刺激越大临床常用药物的渗透压药物阿霉素5-FU环磷酰胺长春新碱3%氯化钠TPN甘露醇5%碳酸氢钠50%葡萄糖渗透压28065035261010301400109811902526常见的刺激性及毒性药物常见的刺激性药物常见的毒性药物青霉素钙制剂头孢菌素显影剂二性霉素多巴胺阿昔洛韦硝普钠更昔洛韦安定苯丙巴比妥钾制剂10，20，50%的葡萄糖制剂抗肿瘤药物长春碱长春新碱盐酸阿霉素ChemicalProperties化学性质许多药物由于它的渗透压和PH值对血管内膜具有刺激性在没有血液充分稀释的情况下，这些刺激性药物会损伤内膜血管毒性药物则对内膜损伤巨大，并可能造成渗出坏死皮肤坏死的图片INS实践标准不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括：持续腐蚀性药物化疗超过10%葡萄糖和或5%蛋白质的肠胃外的高营养液PH值低于5或大于9的液体和或药物渗透压大于500mosm/L的液体和或药物外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L渗透压的最大值500mOsm/L500mOsm/L正常PH值5或9PH值的最大值10%葡萄糖10%葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂治疗考虑因素治疗方案的评估静脉治疗方案评估表获得医生药物治疗方案24H内药物渗透压药物PH值由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案静脉治疗时间静脉治疗时间在中心静脉输液完成静脉治疗在外周静脉输液完成静脉治疗小于240mosm/l6-8小于6大于360mosm/l240-360mosm/l大于8钢针4h-96h留置针96h以上PICCCVC导管小于1年小于7天小于4h置管因素评估病人的评估病程年龄、性别病人活动状况病人配合程度皮肤状况穿刺部位教育需求疾病状况特殊考虑疾病状况通常需要中/长期治疗的疾病骨髓炎肺炎心内膜炎综合症短肠综合症艾滋病癌症蜂窝组织炎特殊考虑病人身体状况及疾病有可能复杂输液治疗心脏疾病/水肿血管不易触及刺激性的心脏药物糖尿病/艾滋病外周血管状况差高危感染癌症/其他化疗白细胞数量下降特殊考虑免疫反应增加感染风险脱水血容量减少乳房切除术循环障碍淋巴组织问题凝血治疗血小板降低高凝血综合症特殊考虑肾透析动静脉瘘肥胖血管部位较深血管硬化血管有打滑漏液行动不便血液回流受阻需持拐行走特殊要求影响皮肤及血管完整性抗凝药物抗炎药物化疗药物心血管药物过敏过敏用药过敏史碘剂过敏改用酒精或洗必泰胶乳过敏局麻风险评估及输液治疗年龄皮肤状况（是否有外伤)疾病状况（相互关联的问题）特殊考虑药物治疗压力（住院周期，紧张）营养不良心理因素教育/顺应性血栓穿刺部位的评估置管因素评估穿刺部位及血管的评估（两侧手臂）局部皮肤情况静脉能见度及直径、深度相关组织结构---肌腱、动脉、神经、静脉瓣穿刺点选择选择静脉治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应最佳静脉柔软、粗直、有弹性皮肤完整有弹性充盈、易触及易固定无静脉瓣血管评估及选择临床考虑病人条件，年龄，诊断，活动度，病人喜好及舒适度治疗种类及周期血管状况及周期其他组织的位置上肢静脉血管穿刺限制乳癌根治术后术侧手臂受损的血管（瘀紫、外渗、静脉炎、硬化或条索状的血管）皮肤完整性受损肥胖（预穿刺静脉走形不清或不可触及）脱水超导下直视目标血管穿刺点选择常规穿刺：肘窝下两横指超声导引下：肘上7-8cm置管因素评估穿刺工具的选择拟置导管类型拟置导管型号辅助工具选择导管的规格及型号根据置管部位的血管大小，导管选择最小原则血管的特性穿刺点外的状况治疗及输液的要求导管植入的评估穿刺方式超声导入MST技术传统穿刺辅助工具超导仪塞丁格套件国际OSHA组织建议：•躯干的IV导管移置肘部•肘下的IV导管移置肘上绿色区域置管因素评估维护评估维护者能力评估维护环境经济条件维护者能力评估基本静脉治疗的教育和技能理解中心静脉导管参见过相关教育项目培训获得资格认证能独立完成维护操作并能处理相关并发症专业要求有责任心必须与建立实践标准一致完整地描述PICC/中等长度导管的每个方面选择最适合的导管保证最好效果最大程度降低病人及家属的风险维护环境当地较大的中心（人民）医院或肿瘤专科医院有独立的PICC维护室或维护门诊经济条件知情同意医院谁来签署知情同意书管床医生病区护士长责任护士置管护士知情同意书获得主任和医生的理解和支持有效的知情同意书病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗拒绝PICC治疗同意书病人有权利接受或拒绝治疗拒绝PICC治疗同意书的内容•拒绝治疗后的不益之处•病人需了解所有相关文件•可以通过文字或口头的形式有效的知情同意书患者在此医疗服务活动中享有的权利患者在享有上述权利的同时，还应负有相应的义务（病人和家属必须获得充分的信息）医疗服务活动中可能发生和难以预料的严重后果（常规及针对此病人的特殊后果）患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人签名委托人与患者的关系谈话医生签名思考：置管护士查看患者已签署置管同意书是否就可以直接置管了呢？三个必须获得医嘱全面的评估告知置管的目的和步骤、方法两个过程要用引导、提问的方式向患者讲解置管的目的，强化患者的置管意识。要向患者讲解置管的步骤、方法，划分责任，强化患者理解接受因置管失败带来的经济费用一个强调强调患者个体差异注意输液治疗的最佳实践程序化操作减少穿刺次数减少并发症减少病人费用提高病人满意度减少劳动强度减少针刺伤良好的开端在治疗的初期正确地预计整个疗程、评估治疗的合理需求满足治疗要求最少的留置物使用最少数量的导管权衡利弊，利多于弊患者及家属意见不统一，患者同意行PICC治疗，而直系亲属不同意，如何决策？患者昏迷，在场的家属只有一个不足十岁小孩，需要进行PICC置管时，知情同意书该如何签署？患者昏迷且病危，在场的患者父亲同意行PICC治疗，在场的丈夫却拒绝，如何决策？患者昏迷且病危，需要立即进行PICC治疗，而陪伴患者的唯一亲人为姑姑，知情同意书可否由姑姑签署？上