外科学-急性化脓性腹膜炎

外科学·急性化脓性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis教学目的要求1.腹膜解剖生理概要。2.急性化脓性腹膜炎的病因、病理生理、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。3.腹腔脓肿的解剖概要、病理、临床分型、诊断及鉴别诊断及治疗。急性化脓性腹膜炎的定义（Definition）细菌化学刺激→腹膜、腹膜腔→炎症物理损伤急性化脓性腹膜炎•病因：细菌性、非细菌性•临床经过：急性、亚急性、慢性•发病机制：原发性、继发性•累及范围：弥漫性、局限性化脓性腹膜炎的分类(Classification)急性化脓性腹膜炎腹膜(Peritoneum)1.壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜覆盖于内脏表面将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学(Anatomy)急性化脓性腹膜炎腹膜(Peritoneum)1.壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜覆盖于内脏表面将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学(Anatomy)急性化脓性腹膜炎腹膜腔(Peritonealcavity)壁腹膜与脏腹膜的潜在间人体最大的体腔腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)腹膜腔(Peritonealcavity)男性：密闭女性：与体外相通急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊•两者经网膜孔相通急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)大网膜(Greateromentum)•丰富的血液供应•大量的脂肪组织•包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤急性化脓性腹膜炎解剖学(Anatomy)压痛壁层腹膜受体神经支配：定位准确反跳痛肌紧张膈肌腹膜由膈神经支配呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。神经支配(Innervation)急性化脓性腹膜炎腹膜(Peritoneum)•扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）•皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等•双向的半透膜解剖学(Anatomy)急性化脓性腹膜炎腹膜炎渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白→修复组织、纤维粘连吸收积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理(Pathophysiology)大量毒性物质肠梗阻急性化脓性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎(Acutediffuseperitonitis)急性化脓性腹膜炎概念：•累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎根据病因不同分为：•继发性腹膜炎•原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（Secondaryperitonitis）•最常见的腹膜炎•常见病因腹腔空腔脏器穿孔外伤所致腹壁或内脏破裂腹腔内脏器炎症扩散腹部手术中腹腔的污染第一节急性弥漫性腹膜炎一、继发性腹膜炎（Secondaryperitonitis）•常见致病菌：大肠埃希菌厌氧拟杆菌链球菌变形杆菌第一节急性弥漫性腹膜炎第一节急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）•又称自发性腹膜炎，即腹腔内无原发病灶。•常见致病菌：溶血性链球菌肺炎双球菌大肠埃希菌第一节急性弥漫性腹膜炎二、原发性腹膜炎（Primaryperitonitis）•细菌进入腹腔的途径：血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染•腹膜充血水肿•大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原•白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积病理生理(Pathophysiology)渗出液清亮浑浊脓性第一节急性弥漫性腹膜炎腹膜炎的结局取决于两方面①病人全身的和腹膜局部的防御能力②污染细菌的性质、数量和时间。第一节急性弥漫性腹膜炎病理生理(Pathophysiology)腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血第一节急性弥漫性腹膜炎病理生理(Pathophysiology)•年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱•病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第一节急性弥漫性腹膜炎病理生理(Pathophysiology)腹痛(Abdomianlpain)•最主要的临床表现•程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄及身体素质有关•一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性•深呼吸、咳嗽、转动身体是疼痛加剧•病人多不愿改变体位•先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹临床表现(ClinicalPresentation)--随病因不同，腹膜炎症状可突发或渐发第一节急性弥漫性腹膜炎临床表现(ClinicalPresentation)腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）恶心、呕吐(Nauseaandvomiting)第一节急性弥漫性腹膜炎体温、脉搏(Temperatureandpulse)•其变化与炎症的轻重有关•开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快•年老体弱者体温可不升高•若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化临床表现(ClinicalPresentations)第一节急性弥漫性腹膜炎感染中毒症状(Symptomsoftoxemia)•表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干•随病情演变出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现(ClinicalPresentations)第一节急性弥漫性腹膜炎腹部体征(Abdominalsign)•望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。•听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失•触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛•叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音•直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿临床表现(ClinicalPresentation)第一节急性弥漫性腹膜炎实验室检查（LabotoryStudies）第一节急性弥漫性腹膜炎白细胞计数及中性粒细胞比例增高病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现影像学检查（ImagingStudies）第一节急性弥漫性腹膜炎腹部立位平片：小肠普遍胀气并有多个小液平面胃肠穿孔可见膈下游离气体超声•可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质•超声引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断第一节急性弥漫性腹膜炎影像学检查（ImagingStudies）CT检查：对腹腔内实质性脏器病变（如急性胰腺炎）的诊断帮助较大对评估腹腔内液体量有一定帮助诊断准确率可达95%第一节急性弥漫性腹膜炎影像学检查（ImagingStudies）穿刺检查(Paracentesisstudies)腹腔穿刺(abdominocentesis)：定位：根据叩诊或超声检查定位，一般在两侧下腹部髂前上棘内上方进行穿刺腹腔内液体少于100ml时，可注入一定量生理盐水后再穿刺抽液检查第一节急性弥漫性腹膜炎腹腔穿刺(abdominocentesis)：抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便结核性腹膜炎：草绿色透明腹水胃十二指肠急性穿孔：黄色、浑浊、含胆汁、无臭味，饱食后穿孔可含食物残渣急症重症胰腺炎：血性腹水，胰淀粉酶高急性阑尾炎穿孔：稀薄脓性略有臭味绞窄性肠梗阻：血性、臭味重腹腔内出血：不凝血第一节急性弥漫性腹膜炎穿刺检查(Paracentesisstudies)直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛经肛门直肠前穿刺抽液经阴道（超声）检查或经后穹隆穿刺检查第一节急性弥漫性腹膜炎穿刺检查(Paracentesisstudies)诊断(Diagonsis)病史：腹痛典型体征：腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛实验室检查：白细胞计数及分类等辅助检查：X线、B超、CT等第一节急性弥漫性腹膜炎分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征①对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。②伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。③作为手术前的准备工作。治疗(Management)第一节急性弥漫性腹膜炎非手术治疗(non-SurgicalManagement)体位一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。腹腔渗液→盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流）腹肌松驰、膈肌↓→利于呼吸与循环禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气第一节急性弥漫性腹膜炎非手术治疗(non-SurgicalManagement)纠正水、电解质紊乱纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素•选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整•抗生素不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术即可治愈第一节急性弥漫性腹膜炎非手术治疗(non-SurgicalManagement)补充热量和营养支持给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养镇静、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理第一节急性弥漫性腹膜炎①经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治疗的适应证（Indicationsofsurgicalmanagement）第一节急性弥漫性腹膜炎处理原发疾病彻底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理手术治疗的原则(Principlesofsurgicalmanagement)第一节急性弥漫性腹膜炎手术治疗（SurgicalManagement）原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。第一节急性弥漫性腹膜炎彻底清洁腹腔清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗（SurgicalManagement）第一节急性弥漫性腹膜炎充分引流将腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。手术治疗（SurgicalManagement）第一节急性弥漫性腹膜炎留置腹腔引流的指征：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏③手术部位有较多的渗液或渗血④已形成局限性脓肿手术治疗（SurgicalManagement）第一节急性弥漫性腹膜炎术后处理继续禁食、胃肠减压、合理应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅，密切观察病情变化。手术治疗（SurgicalManagement）第一节急性弥漫性腹膜炎腹腔镜的应用腹腔镜探查具有诊断作用、同时在明确诊断后可行相应治疗，如胃十二指肠溃疡穿孔修补、阑尾切除、胆囊切除术。手术治疗（SurgicalManagement）第一节急性弥漫性腹膜炎分类膈下脓肿Subphrenicabscess盆腔脓肿Pelvicabscess肠间脓肿Interloopabscess腹腔脓肿Abdominalabscess第二节腹腔脓肿腹腔脓肿好发部位第二节腹腔脓肿膈下脓肿——定义膈肌以下横结肠及其系膜以上的区域形成的脓肿肝左后下间隙——网膜囊膈下脓肿——病因、病理脓液积聚经门静脉/淋巴系统到达膈下吸收影响胸腔影响腹腔膈下脓肿——临床表现全身症状：发热、中毒症状局部症状：腹痛、咳嗽、