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阴道微生态及其微生物功能检测临床应用正常健康女性由于解剖学及生物化学特点，阴道微生态对病原体的侵入有自然防御功能，当阴道的微生态失调、自然防御功能遭到破坏，病原体则易侵入，导致阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等疾病的发生，增加了艾滋病和宫颈癌的风险；患有阴道炎的女性在怀孕时会影响精子的质量，甚至导致不孕；即使怀孕孕期也很容易引起宫内感染、产道感染等环节感染胎儿、新生儿，造成流产、早产、先天发育畸形、智力低下等严重后果。虽然阴道分泌物常规检测（简称白带常规）是女性生殖道健康水平的一项重要医学检查项目，对评价阴道微生态、监测生殖道感染与否及种类和优生优育等具有重要的意义。然长期以来，它一直沿用以显微镜镜检为主的检查方法，不但存在诸如经验要求高、主观性强、显微镜质量和涂片均匀受限等缺点，而且仅从形态学上进行鉴别，其灵敏度和特异性也存在严重问题，不能完全满足临床的需求。近年来，随着医学的迅猛发展，阴道分泌物检测技术也得到了提高，尤其是伴随阴道微生态评价体系的创立和许多微生物功能酶学方法的运用，对阴道分泌物检测技术发展起到了巨大的推动作用。它们不但能够进一步客观指导临床治疗、评估预后、使临床治疗真正做到有据可依，而且还促使我们建立起治疗阴道感染性疾病的新理念和新型治疗模式，由生物医学的杀菌时代向生态医学的促菌时代转变。为此，本文特作一综述，供临床应用参考。一．阴道微生态概述我们都知道，在人体体表和外界相通的腔道中经常共生着许多微生物菌群，它们发挥着对宿主有益的重要生理作用。正常微生物群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态，形成一个相互依存、相互制约的系统，这个平衡一旦破坏，就可能致病。女性下生殖道是人体重要的微生态区。在这个微生态区内，正常育龄妇女的阴道内寄生着200多种微生物，它们以特殊形式生长于正常人阴道粘膜表面，组成阴道微生态系统和形成阴道微生态平衡。因此，人的阴道是一个完整的微生态系。主要的常住菌有乳杆菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、棱状杆菌、粪链球菌等。主要的过路菌有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、丙酸杆菌、消化链球菌、韦荣球菌等。健康妇女阴道排出物中，厌氧菌与需氧菌的比例为5：1，活菌数为102～109/ml，菌数可达8x107/ml，其中常住的真菌是假丝酵母菌；阴道毛滴虫属于过路原虫；常分离出疱疹病毒-2型（HSV-2）和巨细胞病毒等。上述各种微生物通过黏附机制生长于阴道壁粘膜。业已表明，一些寄生菌能合成所谓粘连素系在细菌表面，经粘连素介导细菌能与阴道上皮角质细胞的受体结合。其次在通常情况下，细菌与阴道壁上皮细胞均为负电荷，同性相斥以利于黏附。另外，某些寄生微生物可通过改变形态，如念珠菌形成鞭毛而粘附于阴道粘膜。在这一局部微生态系统中，微生物与微生物之间、微生物与宿主之间相互作用，达到平衡，使微生物与宿主形成共生状态。如乳杆菌检出率高的个体，假丝酵母菌、丙酸杆菌、棒状杆菌检出率也高，提示它们之间有共生关系。孕妇阴道菌群中大肠埃希菌、消化链球菌、粪杆菌的检出率低，这有利孕妇和胎儿在妊娠期间的卫生。孕妇中乳杆菌、假丝酵母菌、丙酸杆菌等分离率都高于健康妇女，提示分解糖原，保护阴道低PH值环境中，它们起协调作用。乳杆菌与B族链球菌、大肠埃希菌、粪杆菌、金黄色葡萄球菌之间有拮抗作用，并能产生酸性生存环境和在激活免疫中发挥作用。在正常阴道微生物群中，95%为乳酸杆菌。乳酸杆菌是妇女阴道内正常微生物群的优势菌，对阴道微生态平衡有明显的调节作用。阴道中较常见的乳酸杆菌种属有卷曲乳杆菌（53.7%），詹氏乳杆菌（27.9%）与格氏乳杆菌（10.3%），其它少见的类型包括阴道乳杆菌、约氏乳杆菌、嗜酸乳杆菌及发酵乳杆菌等。阴道乳酸杆菌对维持阴道正常微生物群起关键作用：①产生的乳酸使阴道分泌物维持酸性环境。早已知道，生育期年龄妇女阴道上皮在雌激素作用下合成糖原，经乳酸杆菌作用分解成乳酸，形成阴道局部的弱酸环境，这种低PH值环境能抑制其他寄生菌生长。近年来发现乳酸杆菌尚能直接产生酸性物质，如酸素与乳酸素B而抑制其他细菌生长并调节自身生长。此外95%乳酸杆菌能合成过氧化氢。这些过氧化氢阳性乳酸杆菌通过直接或与其他过氧化氢物或卤化物联合作用抑制其他细菌。已经证明，在细菌性阴道病时，过氧化氢阳性乳酸杆菌显著减少。②在阴道粘膜表面形成一层保护性菌膜，防止入侵微生物在阴道粘膜上定位。③乳酸杆菌造成的酸性环境又有利于减少细胞表面负电荷和去除覆盖于受体表面的糖基，暴露受体而有助于细菌粘附。因此，乳酸杆菌正是通过正反两方面而调节阴道正常微生物群。反过来，某些杆菌也可能合成琥珀酸盐抑制乳酸杆菌并促使其他厌氧菌生长，协同维持阴道微生态平衡。寄生于阴道的微生物除自身互相制约外，其赖以生存的阴道内环境还要受到各种因素的调节。与阴道微生物群有关的阴道内环境包括阴道粘膜上皮、阴道内酸性环境及过氧化氢浓度等。阴道液为各种成分组成的混合物，其中液体成分包括宫颈黏液、阴道壁渗出液及来自宫腔、输卵管与腹腔的液体，此外还有一过性精液等。在阴道液中尚包含阴道上皮脱落细胞、寄生菌及其产物、各种免疫活性成分，如吞噬细胞、抗体、补体及少量白细胞等。阴道正常微生物群、宿主和环境之间始终处于动态平衡状态。也就是说正常微生物群的组成是变化的，宿主的生态环境随着年龄、生理状态（如妊娠、哺乳）等因素也发生变化。但是，当这些因素相对稳定时，正常微生物群的组成是恒定的，它们之间形成一个相互依存、相互制约的系统，发挥着对宿主有益的生理作用。这个平衡一旦破坏，某些微生物过度生长，则发生阴道微生物群失衡，导致阴道疾病的发生。二．造成阴道微生态失调的主要类型和原因阴道微生态失调是指在外界环境影响下，阴道正常微生物群与宿主之间、各群落成员之间的平衡，由生理组合转变为病理性组合状态。从医学微生态的理论和实际出发，阴道微生态失调可分为以下四类。微生物群失调微生物群失调是指在原生态环境内正常微生物群发生种类、总菌数和各种群落成员之间的活菌数的异常变化。定位转移正常微生物群由原定位的生态环境向周围转移。血行感染血行感染可作为易位微生物传播的一种途径，而血行感染本身又是一种异位感染。易位病灶正常微生物群在远隔的脏器或组织形成病灶。这样的病例系与脓毒败血症连续发生或同时发生有关。引起阴道微生态失调的诱发因素主要有以下几个方面：⑴射线照射：人在接受一定量放射物质或放射线照射后，吞噬细胞的功能与数量均下降，淋巴细胞功能减弱，血清的非特异性杀菌作用减退或消失，免疫应答能力明显遭到破坏，此时易发生阴道微生态失衡。⑵使用抗生素：抗生素尤其是长期使用广谱抗生素导致微生物群失调和B族维生素合成障碍，使粘膜抵抗力降低。其中Ⅰ度失调是可逆的；Ⅱ度失调是慢性失调，临床表现为慢性炎症；Ⅲ度失调是急性失调和菌群交替症。⑶感染和外科手术：虽然性生活本身对阴道微生态失调的直接作用不明显，但如妇女因性乱感染其他性传播疾病，如淋病、艾滋病、梅毒等，则其致病菌可直接作用于过氧化氢阳性乳酸杆菌，导致原有正常微生物群失调。外科手术包括手术、插管、整形以及一切影响宿主生理解剖结果的方法和措施，都有利于正常微生物群的易位转移，因此，在阴道微生态失调的诱发因素中，外科治疗措施占有重要地位。⑷性激素：生育期妇女的性激素是周期性变化，月经期前后阶段体内低雌激素水平导致阴道PH上升，PH值升高使乳酸杆菌从阴道上皮细胞的受体部位脱落，并增强阴道其他细菌如加特纳菌的附着力。妊娠期间，受体内高雌激素影响，阴道内糖原合成增加。这种高雌激素、高糖原环境，加上妊娠本身的免疫抑制作用有助于念珠菌生长。妊娠期阴道内过氧化氢阳性乳酸杆菌相对不足，有利于加特纳菌等一些厌氧菌生长。因此尽管妊娠期阴道低PH值环境，同样也会发生阴道微生态失调。外源性作用激素也可影响阴道内环境，如代替治疗或口服避孕药使体内雌激素水平增加，阴道上皮细胞糖原增加加速假丝酵母菌生长。目前通用的各种口服避孕药剂量小，一般影响并不显著。⑸其他因素：包括一些疾病、医疗性因素、使用免疫抑制剂和细胞毒性物质等因素，都能使机体免疫功能下降。①糖尿病：因患者糖代谢异常，阴道上皮细胞含糖原增加，阴道内PH值下降，有利于假丝酵母菌生长。②药物：许多种药物影响阴道内环境，引起微生物群失调。如皮质激素、抗癌药物及免疫抑制剂等的应用，影响白细胞的吞噬功能和阻碍抗体形成。③避孕工具：各种阴道内隔膜避孕工具可直接影响阴道内环境，宫内节育器也可诱发细菌性阴道病发生。④性生活：精液本身可以改变阴道液成分和影响阴道PH值。据报道，性交后阴道PH值的升高可维持8小时。因此，性活跃者造成阴道PH值的经常升高可诱发其微生态失调的发生。三、阴道微生态及其微生物功能检测的临床意义女性下生殖道是人体内重要的微生态区之一，而各种阴道炎都存在不同程度的阴道微生态失调，所以在治疗中重视女性阴道微生态环境的恢复和建立意义重大，如何准确检测和评价阴道微生态是诊治的关键。因此，我们在临床上应该开展阴道微生态临床检测，建立阴道微生态评价体系。阴道微生态评价体系是利用微生物学的基础理论和临床妇产科感染性疾病研究的结果而建立的。它是通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎症反应和原因菌5方面并结合测定阴道PH值、过氧化氢（H2O2），白细胞脂酶（LE）、唾液酸苷酶（NA）、脯氨酸氨基肽酶（PIP）、乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）等微生物功能生化指标对阴道微生态进行全面评价，以上任何一项指标出现异常均可诊断为阴道微生态失衡。因而进一步优化对相关疾病的诊治。1.阴道微生态评价体系检测步骤⑴样本采集：样本是阴道分泌物（即白带），规范的标本采取方法是用括阴器辅助，用无菌拭子或无菌棉签采取阴道分泌物，拭子或棉签于阴道后位或后穹窿处旋转10～20秒，以清晰看到棉签上有阴道分泌物附着为准。为了准确反映阴道的PH值，采取阴道分泌物不能接触到宫颈粘液，因为宫颈粘液的PH值（7.0）高于阴道。⑵生理盐水湿片镜检：直接光镜检查清洁度及有无滴虫和真菌菌丝。⑶革兰染色后显微镜检测：根据1000倍油镜平均每视野所见菌数和菌群数分别判断其菌群密集度和菌群多样性。①菌群密集度：根据每视野平均菌数：Ⅰ级：1～10个；Ⅱ级：10～100个；Ⅲ级100～1000个；Ⅳ级：1000个以上。正常者为Ⅱ～Ⅲ级。②菌群多样性：根据每视野能辨别的细菌菌群数分为：Ⅰ级：1～3种；Ⅱ级：4～6种；Ⅲ级：7～9种；Ⅳ级：10种以上。正常者为Ⅱ～Ⅲ级。③优势菌：根据所见的最多的微生物定义为优势菌。正常者以乳酸杆菌为最多，为优势菌。④病原微生物：主要是真菌菌丝和（或）滴虫。⑤采用Nnagent标准评分，积分≥7分诊断为BV阳性。表1.Nagent阴道分泌物革兰染色评分标准评分乳杆菌（A）加特纳菌和粪杆菌（B）动弯杆菌（c）04+（≥30/1000F）0013+（5～30/1000F）1+1+～2+（＜1～4/1000F）22+（1～4/1000F）2+3+～4+（5～30/1000F）31+（＜1/1000F）3+40（0/1000F）4+总分为A+B+C，评分标准：0～3为正常；4～6为中介；7～10为细菌性阴道病。2.阴道PH值测定从月经初期到绝经期，在正常妇女的阴道内，由于大量乳酸杆菌的存在，酵解阴道上皮细胞糖原产生乳酸，使阴道PH值维持在3.8～4.4，故PH＜4.5为正常，＞4.5为异常。BV白带PH＞4.5，滴虫性阴道炎白带PH可大于5～6，假丝酵母菌白带PH＜4.5。妇科联检第6孔比色卡颜色从黄色-青色-绿色-蓝色，表示PH从3.8～5.4变化，对照该比色卡黄色，绿色PH为＜4.6，蓝色PH为≥4.8。当宿主机体生理状况改变时，如月经期前后，妊娠期或产后，由于阴道PH值增高，隐藏在阴道腺体或阴道皱襞中的滴虫易繁殖而使感染发病率增高。滴虫消耗阴道上皮细胞的糖原，妨碍乳酸杆菌产生的乳酸减少，使阴道PH值趋向碱性，有利于其他致病菌的生长繁殖。Amsel’s等将PH值大于4.5作为区别细菌性阴道病与正常阴道分泌物的标准。PH≥4.5对细菌性阴道病的诊断很敏感，但并不特异。阴道中其它因素的存在也可使阴道分泌物PH值升高。这些因素包括精液、