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医疗文书的规范化书写试卷科室：姓名：成绩：一、医疗文书的规范化书写（18分）1.中国的病历书写技术目前应该（）A．继续保持B．进行研究、讨论C．与临床医师无关2.完善病历书写技术的研讨团队的组成（）A．医院管理者、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、网络工程师、临床医师B．政府部门、医政管理者、质量控制执行和制定者、临床医师C．学术团体、病案信息管理者、质量控制执行和制定者、医政管理者、临床医师3.完善病历书写技术要达到（）A．政府满意B．政府、民众满意C．政府、民众、医务人员满意4.病历书写内容的增加突出了（）A．法律、法规、行业标准的要求B．法律、法规、医师临床工作的要求C．行业标准、计算机技术的要求5.病历书写技术与其它技术一样（）A．不存在先进和落后之分B．存在先进和落后之分C．临床医师不易掌握6.病历书写是一门（）A．实践性技术B．实践性及实用性技术C．实践性、实用性技术及基本技能7.临床医学生在病历书写培训中主要的问题（）A．与学生自身不努力有关B．与教科书有关C．与临床教师的指导不良有关8.传统的住院病历/入院记录一般项目的设计（）A．基于手工操作层面B．结构合理不重复C．执行中无缺陷9.网络技术支撑的住院病历/入院记录一般项的设计是（）A．病案中最易实现的共享信息B．减少重复信息的书写C．A+B10.住院病历/入院记录一般项目中的病史陈述可靠性一栏可以（）A．继续保留B．用患者/家属签字确认病史描述属实代替C．删除此项目11.专科病历中体格检查应以专科情况为主重点突出（）A．本次疾病的阳性体征B．基础疾病的阳性体征C．全身检查的阳性体征12.急性阑尾炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．全腹压痛B．右上腹压痛C．右下腹麦氐点压痛13.典型急性胆囊炎专科查体中标志性体征的描述是（）A．右上腹压痛B．右上腹压痛墨菲氐征C．全腹压痛14.临床疾病诊断名称书写应遵循和参照（）A．我国临床医师的书写习惯B．国际疾病分类（ICD-10）中的基本原则C．原用的教科书15.临床疾病中使用确定诊断名称可以被（）A．出院诊断、更正诊断所替代B．最后诊断、修正诊断、补充诊断所替代C．不可以相互替代16.首次病程记录（）A．可以被写成病历摘要B．便于采用“粘贴”技C．应突出诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划17.首次病程记录的合理书写与ICD的基本原则（）A．无关B．有指导性C．使诊断、鉴别诊断可相互不分别描述18.首次病程记录的书写，可表达出（）A．循证医学的基本原则B．与住院病历书写一致的培训目的C．教科书的内容二、病历规范书写（18分）1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问?（）A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.问诊时不恰当的提问是：（）A.什么情况疼痛加重?B.发病后用过那些药物?C.多在什么情况下发病?D.您的尿液是红色的吗E.您哪儿不舒服?3.下列哪项属现病史内容：（）A.社会经历B.职业及工作条件C.习惯嗜好D.生育史E.诊疗经过4.下列哪项属于既往史：（）A.病因与诱因B.预防注射C.诊疗经过D.工业毒物接触史E.生活习惯5.关于主诉的叙述，下列哪项不恰当:（）A.患者感受最主要的痛苦B.最明显的症状或体征C.本次就诊最主要的原因D.需要症状加其持续时间E.医生对患者的诊断用语6．受理执业医师注册申请的的卫生行政部门，对于应当准予注册的，应当在收到申请之日起多少日内准予注册（）A．7日内B．10日内C．15日内D．30日内E．60日内7.病史中最重要的是:（）A.个人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.现病史8.不属于现病史内容的是:（）A.手术史B.起病时的情况C.病情的发展与演变D.主要症状及伴随症状E.诊治经过9.病人嗜好烟酒茶等习惯属于:（）A.主诉B.家族史C.过往史D.个人史E.现病史10.对主诉的正确理解是:（）A.症状加持续时间B.体征加持续时间C.病名加持续时间D.症状和体征加持续时间E.症状，体征和病名加持续时间11.诊断疾病最基本最重要的手段是:（）A.详细的问诊B.全面体检C.实验室检查D.心电图检查E.影像检查12．某医院未经批准新设医疗美容科，从外地聘请了一位退休外科医师担任主治医师，该院的行为的性质属于（）A．非法行医B．超范围执业C．正常医疗行为D．特殊情况E．开展新技术13.病史的主体部分是:（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14.有关问诊不正确的是：（）A.危重病人扼要询问后先抢救B.要使用通俗的语言C.小儿或昏迷病人可询问监护人或知情者D.要全面了解、重点突出E.要给病人一定的暗示15.问诊方法不正确的是：（）A.避免重复提问B.避免诱导或暗示病人C.首先有礼节的自我介绍D.尽量使用医学术语E.从一般性问题开始提问16.婚姻史的内容不包括：（）A.有无淋病、梅毒等性病接触史B.夫妻关系C.性生活D.配偶健康状况E.病人婚否17.下列不符合主诉要求的是：（）A.反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活动后心慌气短2年,下肢水肿半月C.反复发作的右侧头痛D.上腹部疼痛反复发作3年，2小时前呕血约200mlE.尿急、尿频、尿痛2天18．根据我国《医疗机构管理条例》的规定,医疗机构的门诊病历和住院病历保存的最低年限分别为（）A．10年；30年B．10年；15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年三、处方书写及管理办法（35分）1.处方格式由A、正文组成B、前记、正文两部分组成C、前记、后记两部分组成D、正文、后记两部分组成E、前记、正文、后记三部分组成2.制定《处方管理办法》的目的是A、提高处方药品的质量B、保障医师的处方权，保障药师的处方审核权C、为加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全D、促进处方药的开具、调剂、使用E、保障患者的知情权3.处方是A、由医师开的调配药品的凭证B、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)作为发药凭证的医疗用药的医疗文书C、由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书D、由执业医师和执业助理医师(以下简称“医师”)为患者开具的，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书E、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书标记一下4.处方的有效期限为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，最长不得超过A、1天B、3天C、5天D、7天E、9天5.处方管理办法适用于A、开具、审核处方的相应机构B、开具、审核处方的人员C、调剂、保管处方的人员D、调剂、保管处方的相应机构E、开具、调剂、保管处方的相应机构和人员标记一下6-11题共用选项A、1年B、2年C、3年D、4年E、5年6.儿科处方保留7.普通处方保留8.麻醉药品处方保留9.医疗用毒性药品处方保留10.第二类精神药品处方保留11.急诊处方保留12-15题共用选项A、自用B、五种药品C、君臣佐使D、涂改E、分别开具处方12.处方书写时字迹应当清楚，不得13处方书写时每张处方不得超过14.处方书写时，中药饮片处方的书写，可书写的顺序为15.处方书写时西药、中成药、中药饮片要16-20题共用选项A、在执业地点取得相应的处方权B、须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用签章后方有效C、在注册的执业地点取得相应的处方权D、须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效E、其处方权即被取消16.经注册的执业助理医师开具的处方17.在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构执业的助理医师18.试用期的医师开具处方19.医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后20.经注册的执业医师21-25题共用答案A、临床诊断B、病历记录C、患者的用药D、相一致E、“遵医嘱”或“自用”等字句21.处方书写必须符合的规则是，处方记载患者的一般项目，应与病历记载22.处方书写必须符合的规则是，为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明23.处方书写必须符合的规则是，开具麻醉药品处方时，应有24.处方书写必须符合的规则是，每张处方只限于一名25.处方书写必须符合的规则是，处方中书写药品名称、剂量等情况时，要准确规范，不得使用26-29题共用答案A、当日有效B、不得超过3天C、2日极量D、7日用量E、3日用量26.处方一般不得超过27.急诊处方一般不得超过28.处方为开具29.处方开具后需要延长有效期，最长30-35题共用答案A、淡红色B、淡黄色C、淡绿色D、白色E、黑色30儿科处方的印刷用纸应为31普通处方的印刷用纸应为32麻醉药品处方的印刷用纸应为33急诊处方的印刷用纸应为34药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品35.药学专业技术人员签名式样A、应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查B、应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间C、药学专业技术人员应当按有关规定报告D、其处方调剂权即被取消E、应拒绝调剂，并及时告知处方医师，更改或者配发代用药品四、填空题：12分1、科间会诊应由病房负责医师副教授或主治医师（总住院）担任，必须在（）小时内完成。2、2012年6月13日入院至2012年6月20日出院应记住院天数（）天。3、死亡病例讨论记录，应在患者死亡（）内，一般由（）主持完成。4、入院记录应在患者入院（）内完成，主治医师查房记录应在患者入院（）内完成。首志应当在患者入院后（）小时内完成。5、日常病程记录，对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，病重患者至少（）天记录一次病程记录。病情稳定的患者至少（）天记录一次病程记录。6.为保证住院病人的诊断及治疗能够及时、正确，确保医疗安全，杜绝医疗差错事故的发生，提高我科诊疗水平，对住院病人实行（）制度。主任医师（副主任医师、科主任）应在（）内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、判断题：10分1、住院病历书写可使用碳素墨水或者蓝黑墨水。（）2、凡输血患者必须做ABO和RH（D）血型鉴定，急诊紧急输血时RH（D）检查可除外。（）3、RH（D）如为阳性，应有红笔书写或盖红章，或有特殊标志。（）4、医疗机构应当受理保险机构人员复印或复制病历资料的申请。（）5、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）。6.急诊病历书写就诊时间应当具体到时（）7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（）8.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当重复一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记（）9.交（接）班记录、转科纪律不可代替阶段小结。（）10.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签字。（）六．简单题7分首次病程记录的内容包括病历特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点的内容是什么？一、医疗文书的规范化书写答案：BACABCCACBACBBCCBA二、历质量答案：DDEBEDEADDABBEDACD三、1-5ECCBE6-10AACBB11-15ADBCE16-20BCDEA21-25DAECE26-30DEABC31-35DABDA四1.24小时2.7天3.1周科主任4.24小时48小时8小时5.1次2天3天6、三级查房72小时五1.错2.对3