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常见骨折牵引疗法及常见骨折并发症防治日照市东港区人民医院骨二科李骨折牵引疗法•牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂重量为牵引力，身体重量为反牵引力，以克服肌肉的收缩力，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及某些疾病术前组织松解或术后制动的一种治疗方法。•牵引疗法有皮肤牵引、骨牵引及布托牵引等。•牵引的目的和作用：牵引可达到复位与固定的双重目的，其作用主要在于治疗创伤、骨疾病及术前术后的辅助治疗等。牵引用具•牵引用具主要包括牵引床、牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、靠背架、床脚垫、牵引弓、牵引针和进针器具等。皮肤牵引•利用粘贴于肢体皮肤的粘胶条(或乳胶海绵条)使牵引力直接作用于皮肤，间接牵拉肌肉和骨骼，而达到患肢复位、固定与休息的目的。皮牵引操作方法•清洁伤肢皮肤，剃去汗毛，并涂上安息香酸酊。裁制牵引胶布使其宽度为伤肢最细部位周径的l／2；长度为骨折线以下肢体长度与扩张板长度的两倍之和。胶布的两端分成3等份，撕开10一30cm．将适当尺寸的木制扩张板粘于胶布中央，然后在与木板中央孔相对处将胶布剪一小孔，并在孔内穿入一根牵引绳，于板之内侧面打结，防止牵引绳滑脱。粘贴时先于骨突部放置纱布衬垫保护．然后将胶布平整粘贴于肢体的两侧。胶布的上端应超过骨折线2—3cm，并使扩张板与肢体末端保持5—10cm左右的距离，同时注意两端长度相称一致，以保证扩张板处于平直位置。最后用绷带缠绕包扎，将胶布平整地固定于肢体上。切勿过紧．以免影响患肢的血液循环。牵引重量不超过5KG。时间一般为2-3周。骨牵引•骨牵引系通过穿入骨骼内的骨圆针或牵引钳，使牵引力直接作用于骨骼，而起复位、固定与休息作用。骨牵引特点•可以承受较大的牵引重量，作用确实，适用范围广；牵引期间检查患肢方便，配合夹板固定，便于患肢功能锻炼，以防止关节僵直、肌肉萎缩等骨折并发症；无皮炎、皮肤水泡、压迫坏死循环障碍等不良反应。但骨牵引针经皮穿入骨内．如消毒不严或护理不当，有引起针孔处感染之虞；穿针操作不当有损伤关节、神经、血管或劈裂骨质的危险；应用于儿童可能损伤骨骺。适应症•成人肌力较强部位的骨折尤其是不稳定骨折；•开放性骨折；•骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位；•学龄儿童股骨干不稳定骨折；•颈椎骨折脱位；•无法实施皮牵引的手足短小管状骨骨折，如掌、指(趾)骨骨折；•某些手术前准备，如陈旧性股骨颈骨折行人工股骨头置换术前，关节挛缩畸形患者术前等；•某些需要牵引治疗但又不宜行皮牵引者，如伤肢有静脉曲张的骨折患者；多根肋骨多段骨折造成浮动胸壁．出现反常呼吸者。禁忌症•穿针处有炎症或开放性创伤污染严重者；•牵引局部骨骼有病变或严重骨质疏松者。颅骨牵引尺骨鹰嘴牵引术掌骨牵引指骨牵引股骨大转子牵引股骨髁上牵引胫骨结节骨牵引跟骨牵引注意事项•1．准确选定进针点，严格消毒。注意勿损伤邻近的血管和神经。牵引针需抵达骨皮质后，方可以手摇钻钻人。钻入时要注意方向，特别是颅骨牵引，方向不正确，增加牵引重量后容易引起牵引钳脱落，造成颈椎复加损伤。•2．牵引重量要根据伤情、年龄、体质等决定。即使需大重量牵引，开始也不宜一次加到极限，而应逐渐增加。每日测量肢体长度，与健侧对比，以随时增减重量，过轻达不到牵引复位的目的；过重容易造成过牵引，影响骨折愈合。定期复查摄片，以了解牵引复位情况。骨折复位后要维持重量。•3．牵引过程中，要充分利用身体的反牵引的作用，可抬高床脚。牵引方向一般与骨折近段的骨轴线一致。•4．进、出针部位，要用酒精纱布包盖，并每日用酒精消毒，以防感染引起骨髓炎。•5．如颈椎前脱位，有关节交锁，需先进行屈曲位牵引，然后再行过伸牵引，否则，交锁的关节突不易解脱。6．骨牵引患者卧床时间长，要加强护理，防止发生褥疮，鼓励患者主动进行肌肉收缩锻炼，促进骨折愈合。布托牵引•系利用厚布或皮革按局部体形制成相应的布托，托住患部，再用牵引绳连接布托和重量通过滑轮进行牵引。枕颌布托牵引、骨盆悬吊牵引。颌枕带牵引骨盆兜悬吊牵引骨折的常见并发症•早期并发症1.休克2.内脏损伤3.脂肪栓塞综合征4.重要周围组织损伤(动脉、神经、脊髓）5.骨筋膜室综合征晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.局部感染及泌尿系感染和结石4.损伤性骨化(骨化性肌炎)5.关节僵硬6.缺血性骨坏死7.创伤性关节炎8.深静脉血栓形成9.急性骨萎缩10.缺血性肌挛缩早期并发症防治（一）休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。病因失血性、烧伤性、创伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性。急救措施（一）体位休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°。（二）保暖（三）保持呼吸道通畅一般用鼻导管吸氧，流量2～4L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至4～6L/min，或根据病情采用面罩或正压给氧。（四）尽快建立静脉通路（五）镇静止痛治疗原则一：积极消除病因二：补充血容量三：纠正酸中毒四：血管活性药物的应用五：糖皮质激素和其他药物的应用六：治疗DIC，改善微循环七：保护脏器功能预防：早期发现，早期治疗。早期并发症防治（二）内脏损伤（1）肝、脾破裂。（2）肺损伤。（3）膀胱、尿道损伤：由骨盆骨折所致，表现为下腹、会阴疼痛、肿胀，血尿、排尿困难。（4）直肠损伤等：可由骶尾骨骨折所致。重要脏器损伤的骨折患者应尽可能详细地了解损伤机制、现场抢救及搬运情况，首先对呼吸通道、呼吸和循环状况进行评估，排查出损伤严重和可能危及生命的损伤部位，进行抢救和支持生命的治疗，如抗休克、止血和颅脑、肝脾、胸腔、肾脏的手术，综合抢救，待生命体征平稳后，再行骨折内固定。早期并发症防治（三）脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndromeFES)骨盆或长骨骨折后24～48h出现发热、心动过速、呼吸频率增快及呼吸困难等，神志不清、昏迷、嗜睡及偏瘫。皮肤(尤其是肩、颈和胸部)及睑结膜有出血点。关于FES发生率，各家报道有很大出入，但总的来说，与创伤的严重程度及长骨骨折的数量成正比。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。治疗1.重病监护有条件者应设专门监护病房，纠正休克，切实固定骨折并应按时行血气分析及胸部X线检查。2.呼吸支持疗法包括面罩或鼻管供氧、气管插管或气管切开等，必要时应作呼吸机辅助呼吸。3.药物治疗以激素疗法、高渗葡萄糖、白蛋白及抑肽酶等为主。有肺水肿时可用利尿剂。预防•在病人抢救中，长骨骨折处理需十分小心，尽量少搬动，伤肢尽快用夹板固定。•术中操作要循序渐进，当打入髓内针或假体时如遇阻力要尽可能排除，必要时可拔出假体重新扩髓，绝不能强行打入，造成髓内压剧增，迫使脂肪微粒进入静脉，同时，在整个手术操作中要随时吸除术野渗血，尤其是在扩髓过程中，要经常冲洗，降低术野的脂滴浓度，减少脂滴进入静脉的机率。早期并发症防治（四）重要周围组织损伤(动脉、神经、脊髓）•①重要血管损伤;常见的如伸直型肱骨髁上骨折近侧骨折端易造成肱动脉损伤，胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤，股骨髁上骨折远侧骨折端可致股动脉损伤。•②周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位如肱骨中下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经，腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。•③脊髓损伤;为脊柱骨折和脱位的严重并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，可出现截瘫。•血管损伤对四肢骨折的病人都应高度警惕合并血管损伤的可能。开放骨折合并血管损伤的早期诊断一般不难。血管破裂或完全断裂时，常有休克，局部可见搏动性出血，远端动脉搏动减弱或消失等。尤其应注意闭合性血管损伤，即血管挫伤继发血栓形成的问题。肢体缺血的典型临床表现为皮温下降，皮肤苍白，感觉麻木，肢端动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长，针刺肢端无活跃出血。但实际上临床可见的病例大多数表现可能不典型。在血管挫伤早期，血管腔内尚能有一定量血流通过，远端肢体缺血症状、体征不明显，临床医师易忽略血管挫伤的存在。到后期，当血管被血栓完全阻塞，远端肢体缺血症状、体征相当明显时才予注意，多已为时太晚。早期肢体动脉损伤较可靠的体征是肢体进行性加重的剧烈灼痛及末端针刺时出血明显减少，其次是远端动脉搏动消失。对有高度怀疑的病例应积极手术探查。以免延误时机。应用彩色超声Doppler诊断仪可辅助诊断。及时、正确修复损伤血管是抢救肢体成活的保证。血循环的重建应争取尽早进行（应在伤后6h内完成）。通常认为4～6h为缺血安全期。结扎断裂的血管是最简单的治疗方法，但有引起肢体坏死的危险。有时结扎后虽不致引起肢体坏死，但可能发生缺血性肌挛缩，或在运动后出现乏力、疼痛等缺血表现。因此应尽可能修复断裂血管。深筋膜切开是处理四肢主要动脉伤的重要辅助治疗措施。筋膜间隙高压是血管修复以后威胁肢体成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢复以后逐渐发生肿胀。若肿胀的肌肉被限制在骨筋膜间隙内，使筋膜内压力升高，会加重肌肉缺血。切开减张能减轻由于碾挫伤、缺氧等造成的肢体肿胀，解除对血管的压迫，保证血管修复后的通畅。应用网状小切口筋膜减张，既能有效减张，术后也不用植皮。•神经损伤①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。•脊髓损伤脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。脊髓损伤治疗•合适固定，防止继发损伤•综合治疗减轻脊髓水肿和继发性损害：脱水疗法，激素治疗，高压氧治疗•手术治疗恢复脊柱解剖序列，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性早期并发症防治（五）骨筋膜室综合征骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜室的壁坚韧无弹性，当内容物体积增大或室的容积减少，使室内压力增加，循环受阻，骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。骨筋膜室综合征如不及时处置将发生：1.频临缺血性肌挛缩在严重缺血早期,肌肉尚无坏死或少量坏死,若此时立即进行治疗,重建血液供应,可避免发生大量肌肉坏死,恢复后不影响肢体的功能.2.缺血性肌挛缩缺血持续以致有较多的肌肉坏死.此时开始治疗,恢复血液供应尚可恢复,但由于肌肉坏死较多,虽经纤维组织修复,但将发生瘢痕挛缩及神经损坏,发生特有的畸形——爪形手,爪形足.3.坏疽缺血不能纠正,大量肌肉发生坏死,已无法修复,只能截肢否则会发生严重并发症,可危及生命.治疗：密切观察，急症行骨筋膜室切开减压术晚期并发症防治（一）坠积性肺炎患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌素不敏感，治疗效果欠佳的特点。主要是与长期卧床引发肺充血水肿而有利于细菌生长与繁殖有关。次为长期卧床患者多为老年人，机体抵抗力相对较低，加之老年人中合并糖尿病者多，引起机体免疫力下降，一些条件致病菌或原本致病性弱的细菌便乘虚而入，导致本病的发生与发展。•治疗基本原则为有效控制感染，促进排痰、改善呼吸功能、提高免疫力和给予营养支持疗法。其中，有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，因而在痰菌培养结果和药敏试验结果尚未出来之前，应联合足量使用抗生素；结果出来后，根据个体差异适当调整用药。近年经验是，将舒巴坦钠与头孢哌酮联合应用，或使用这两种头孢三代抗生素１∶１比例组成的复方制剂作为首选抗生素。临床资料表明，其耐药性低，有效率高，疗效较好。当患者出现咳痰不利，痰液粘稠时，一定要加强化痰、祛痰和排痰环节，以利于痰液排出，防止呛咳。中药痰热清、西药沐舒坦等药物具有促进痰液排出的良好疗效。预防除注意提高抵抗力和免疫力外，还要对咳痰不利的卧床病人定时翻身、拍背、叩胸，或对痰液粘稠的病人给予雾化吸入，吸氧、吸痰，给予稀释痰液药物等。通过这些措施促进痰液排出，可防止痰液淤积，降低坠积性肺炎的发生率。如果卧床病