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急诊昏迷的诊断思路与救治首都医科大学附属北京同仁医院急诊科丁寧概述昏迷是最严重的意识障碍，即持续性意识丧失，是常见的危急重症之一。在接诊意识障碍患者时,要遵循“先救命、后辨病”的急救原则。概述意识（consciousness）的定义：意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态“开关”系统即脑干网状上行激活系统的完整性。意识内容与行为大脑皮质的高级神经活动的完整性。概述意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍网状上行激活系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，使觉醒状态减弱，意识内容减少或改变。概述•一过性意识障碍：晕厥•持续性意识障碍：昏迷、植物状态、微意识状态。概述晕厥：1.意识丧失(关键)2.丧失自主肌张力(固有特点跌倒)3.发作相对迅速(10-20秒)4.恢复是自发和完全，通常非常迅速(不经干预)5.潜在的机制是大脑皮层低灌注(与癫痫、脑外伤不同)病历回顾•陈xx、55岁、女性、因“突发意识障碍2小时伴左侧肢体无力1小时”来诊•现病史：晨起后觉头昏、出虚汗、全身乏力，于2h前渐出现意识障碍，但可唤醒，约1h后渐出现左侧肢体无力。急送我院。•既往：有高血压、冠心病、糖尿病史•诊疗流程：•入抢救室，吸氧、心电监护，EKG、建立静脉通道。行头CT、血、尿、便常规，血生化及凝血系统检查。•查体：昏睡，强刺激可醒，Glasgow评分11分、配合欠佳，双瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不动，右上下肢可动，腱反射低，左足蹠反性中性。心率90次/分、律齐、呼吸20次/分。•颈动脉超声示：右颈内动脉狭窄60%。病历回顾•第一印象：急性脑血管病？缺血？出血？十分钟后头CT示“正常”•第二印象：急性脑血管病？脑梗死？•处理：予20%甘露醇125ml静点，予抗血小板及活血等药物治疗。拟行溶栓治疗。•30分钟后各项实验室检验结果回报，示三大常规、电解质、肝肾功能、血凝系统均正常，但血糖1.5mmol/L•第三印象：低血糖昏迷脑梗死？•处理：予以50%葡萄糖30ml静推，10分钟后神志恢复，约30分钟肌力恢复正常。•最终诊断：低血糖昏迷合并脑损坏概述•昏迷的定义：由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重持续性意识障碍，而生命体征、呼吸、血压、脉搏等存在。昏迷的程度判定临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为：嗜睡昏睡浅昏迷中昏迷深昏迷昏迷的程度判定嗜睡昏迷早期表现，睡眠状态，属病理性困倦，呼之能应，问之能达，配合检查勉强，停止刺激后马上入睡。昏睡对较重刺激有反应，能简短、含糊、不全的回答。停止刺激后马上入睡。昏睡时随意运动消失，但反射无明显改变浅昏迷期对强烈刺激有反应,痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。中度昏迷期病人睁眼、语言及自主运动均丧失，对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。深昏迷期对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。昏迷的程度判定意识障碍常呈波动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有的基础上进行了改进和补充了4个观察项目，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍的程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。昏迷的程度判定格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1口语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1昏迷的程度判定中度昏迷：8分浅昏迷：9-11分嗜睡、昏睡：12-14分正常：15分深昏迷：4-7分3分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，据目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病昏迷的病因•颅内疾病(原发性脑损害)：1.脑血管病2.颅内占位3.颅内感染4.颅脑外伤5.癫痫：全身性强直-阵挛性发作。昏迷的病因•颅外疾病：系统性疾病(继发性脑损害)：肝性脑病肺性脑病胰性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病。心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱。昏迷的病因•内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、黏液性水肿昏迷、肾上腺危象、低血糖昏迷。•物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克、阿-斯综合征。•电解质紊乱、水酸碱平衡失调昏迷的病因•中毒性脑损害:1.感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等。2.药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等。3.农药中毒。4.有害气体中毒：一氧化碳等。5.有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等。6.金属中毒：铅、汞等。7.动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等。昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史体检辅助检查昏迷的诊断•病史：是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到了解：1.意识障碍发生的原因、诱因2.确定有意识障碍前患者的状态3.划定有意识障碍的原发疾病范围4.排除功能性疾病。昏迷的诊断•现病史：病前状态、发病形式、症状变化过程。•既往史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等。•个人史：生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史•家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者。昏迷的诊断•体检：–1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤。–2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。–3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味。–4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。昏迷的诊断•体检：–5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。–6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现。–7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。昏迷的诊断•体检：8.体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变昏迷的诊断•实验室检查：1.行血常规，尿、便常规检查，血糖测定等。2.血液化学检查：包括电解质、尿素氮、肌酐、3.血氨、转氨酶、血气分析等。4.呕吐物检查：疑似为药物或毒物中毒时进行。昏迷的诊断•神经影像学检查：意识障碍原因较难确定，在病情稳定的前题下行颅脑CT检查：但CT检查对早期脑梗死和脑干病变诊断价值不高。颅脑MRI检查：对早期脑梗死、脑干病变诊断价值很高。昏迷的诊断病史检查体格检查影像检查实验室检查起病形式伴随症状环境、季节、基础病神经系统检查全身情况检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷的确定昏迷原因的确定昏迷程度的确定神经系统检查神经电生理检查语言反应运动反应疼痛反应EEGSEPBAEP临床判断格拉斯哥评分病史检查体格检查影像检查实验室检查起病形式伴随症状环境、季节、基础病神经系统检查全身情况检查CTMRI生化血气毒物特殊化验诊断流程昏迷的确定昏迷原因的确定昏迷程度的确定神经系统检查神经电生理检查语言反应运动反应疼痛反应EEGSEPBAEP与其它疾病鉴别•植物状态：1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令2.保持自主呼吸和血压3.有睡眠-觉醒周期4.不能理解和表达语言5.能自动睁眼或在刺激下睁眼6.可有无目的性眼球跟踪运动7.丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)与其它疾病鉴别•木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。与其它疾病鉴别•心因性昏迷:假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别•闭锁综合征：称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。昏迷的治疗原则治疗原则：维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗昏迷的治疗•急救原则：先救命、后辨病•对症及紧急处理（1）：1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息。2.吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。3.维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。对症及紧急处理2癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理昏迷的治疗•病因治疗：病因一旦得以明确，尽快予以治疗。如低血糖患者：水、电解质紊乱：各种中毒患者：脑卒中患者：脑外伤患者：2009版《中国脑死亡判定标准（成人）》•判定的先决条件：1.昏迷原因明确(已知原因旦不可逆的)。2.排除了各种原因的可逆性昏迷。•临床判定：1.意识完全丧失。2.脑干反射消失。3.无自主呼吸(靠呼吸机维持，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸）。2009版《脑死亡判定标准（成人）》•确认试验：1.正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）显示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。2.脑电图（EEG）显示电静息。3.经颅多普勒超声（TCD）显示颅内前循环和后循环呈震荡波、尖小收缩波或血流信号消失。以上3项中至少2项阳性。•判定时间：临床判定和确认试验结果均符合脑死亡判定标准者可首次判定为脑死亡。首次判定12小时后再次复查，结果仍符合脑死亡判定标准者，方可最终确认为脑死亡。2009版《脑死亡判定标准（成人）》•判定步骤：第一步：进行脑死亡临床判定，符合判定标准（意识完全丧失、脑干反射消失、无自主呼吸）。第三步：进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。第二步：进行脑死亡确认试验，至少2项符合脑死亡判定标准时进入下一步。以上三个步骤均符合脑死亡判定标准时，确认脑死亡。2010年美国AAN脑死亡判定指南死亡标准几乎无可争议，即不可逆转的心跳和呼吸停止，或不可逆转的全脑功能（包括脑干功能）丧失。•2010年AAN质量标准委员会基于循证依据更新了“成人脑死亡判定指南”。•临床标准：•1.应确定有不可逆的、原因明确