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南方医科大学教学大纲诊断学（供临床医学本科、医学影像本科、中医学本科等专业使用）主编郑维扬王淑娟审阅人方国存二００四年十一月1前言诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，它是临床各科的入门和基础，是连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。其主要内容包括采集病史以全面系统地掌握患者的症状，细致全面的体格检查了解患者的体征，并进行一些必要的实验室检查如血液学检查、生物化学检查、免疫学检查和病原学检查，以及器械检查如心电图、肺功能、内镜等辅助检查，揭示或发现患者的整个临床表现，并提出正确的临床诊断。诊断学是一门实践性很强的科学，不可能仅通过一次学习即可掌握和熟练应用，必须经过不断训练和长时间的反复实践，直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终不断地学习和巩固，使诊断学真正成为学习内科学、诊断内科疾病的基础，成为学习临床医学其他各专业课程的基石。诊断学包括临床诊断学和实验诊断学（影像诊断学另设课程），授课形式分大课、实验课、见习课。大课讲授理论性较强的基础内容，在模拟病房进行视、触、叩、听技能学习及心电图图谱分析练习，在实验室进行部分实验操作技能学习；到医院见习常见症状、体征及进行病历书写练习等。临床诊断学总学时为100学时，其中理论课与见习课之比例约为1：1；实验诊断教学总学时为50学时。课程目标一、目的学习并掌握诊断学基本技能，掌握收集临床资料的基本功，应用所学过的基础医学理论知识，阐明患者临床表现的病理生理学基础，为学习临床医学各专业奠定基础。二、要求１．掌握问诊的方法、内容与技巧，熟悉临床上常见症状的发生机制及其临床意义。能独立进行系统而有针对性的问诊，较熟练掌握症状与体征间的内在联系。２．能以规范手法进行系统、全面、重点、有序的体格检查。３．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确、文字通顺、表达清晰、字体规范、符合要求的完整病历。４．掌握心电图检查操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心肌梗死、房室肥大、心房颤动等常见的心电图图形。了解肺功能及内镜检查的临床意义。５．掌握常用实验室检查的临床意义，熟悉常用实验室检查的基本原理及参考值，了解常用实验室检查的实验方法。６．能综合分析病史、体格检查、实验室检查和其他检查所提供的资料，并提出初步诊断意见。教学组织与方法一、教学组织本课程由各临床医学院组织实施。根据训练计划统一安排，结合诊断学的特点，分别组成临床诊断学和临床实验诊断学教学组，承担大课教学和负责临床技能及实验技能的教学及见习。二、教学方法21．大课讲授理论性较强的基础内容。运用多媒体教学手段形象生动、深入浅出地讲授临床诊断学理论知识。2．床旁教学（练习）在模拟病房进行临床诊断学视、触、叩、听技能学习及心电图图谱分析练习，到医院见习常见症状、体征及进行病历书写练习。3．实验室教学实验诊断学以理论讲授为主，实验课教学为辅，增强学生对临床检验的感性认识及动手能力。4．考试包括理论考试和技能考试两部分，分别由临床诊断学教学组和临床实验教学组组织实施。临床诊断学教学时数安排总表教学内容理论教学时数见习时数问诊23症状学６体格检查（一般检查）３4体格检查（皮肤淋巴结）２体格检查（胸肺检查）４7体格检查（心脏检查）６7体格检查（腹部检查）４7体格检查（脊柱与四肢神经检查）4体格检查（全身系统检查）4心电图检查１２6肺功能及血气检查３内镜检查３诊断思维及病历书写３４技能考试４理论考试３合计51493实验诊断学教学时数安排总表教学内容理论教学时数实验教学时数概论2临床血液学检验64骨髓细胞学检查4出血、血栓与止血检验2排泄物、分泌物及体液检验53肾功能检验2肝功能检验3常用生化检验3常用免疫学检验6临床病原体检验3分子生物学检验2复习考试5合计437四、教学内容（有下划线者为重点内容，有※者为自学了解内容）第一篇临床诊断部分第一章问诊【内容】一、重要性二、方法及注意事项三、内容一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。四、常见症状：发热、皮肤粘膜出血、水肿、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、呕血、便血、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、腰背痛、关节痛、血尿、尿频、尿急、尿痛、头痛、眩晕、晕厥、抽搐与惊厥、意识障碍。［授课学时］8学时【见习内容】学生每3～5人一组，到病房进行问诊练习。采集病史：患者的一般资料、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。按病历书写格式要求书写完整病历的病史部分。4【见习学时】3学时第一章一般检查【内容】第一节一般状况一、体温测量方法、正常范围、热型及临床意义。二、脉搏速率、节律、正常范围、切脉方法。三、呼吸速率、节律、正常范围。四、血压测量方法及正常范围。五、发育与营养判断标准，异常的意义，体型分类。六、神志七、面容表情八、体位九、姿势与步态第二节皮肤下列体征的临床意义。一、颜色二、皮疹三、紫癜四、蜘蛛痣五、皮肤弹性的改变六、水肿第三节淋巴结一、全身浅表淋巴结检查顺序与方法。二、检查内容部位、数目、大小、硬度、有无触痛，有无波动感以及与周围组织或皮肤粘连。三、局部或全身淋巴结肿大的临床意义第三章头部头部检查内容、顺序、方法、项目及常见体征的临床意义。一、头颅大小、形态、头发、囟门。5二、眼眉毛、眼睑、睫毛、眼球、巩膜、角膜、瞳孔、结合膜、视力。三、耳外耳道、乳突、听力。四、鼻外形、分泌物、鼻翼煽动、副鼻窦有无压痛。五、口腔气味、唇、齿、舌、粘膜（注意麻疹粘膜斑）和咽峡、扁桃体。六、腮腺有无肿大、压痛。（练习及学时安排见第四章）第四章颈部检查方法及异常体征的临床意义。一、颈项运动强直、运动受限。二、颈部血管颈动脉、颈静脉。三、甲状腺大小分度、形状、硬度、部位、杂音、震颤。四、气管位置，移位的临床意义。【授课学时】5学时【练习内容】学生在模拟病房上课。要求学生掌握生命体征、皮肤、淋巴结及头颈部检查方法。先由老师边讲边示范各种检查方法（由于头颈部检查一般不安排课堂授课，老师示教中可适当联系临床讲解异常时的意义）。然后学生每两人一组，按示范手法相互练习，老师指导。课后学生按病历书写要求写出一般情况及头颈部检查记录。［见习学时］4学时第五章胸部【内容】第一节胸部的体表标志一、胸部的骨性标志与常用标记线二、胸部常用的窝与区6第二节胸廓和胸壁一、胸廓形态正常与异常胸廓（桶状胸、扁平胸、胸廓一侧塌陷或局部变型、鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠）的特征及临床意义。二、胸壁及乳房胸壁肿胀、静脉怒张，乳房畸形、炎症或肿瘤。第三节肺部检查应按视诊、触诊、叩诊和听诊顺序进行检查。一、视诊注意呼吸运动的型式、快慢、深浅以及两侧是否对称。二、触诊呼吸运动、触觉震颤的检查方法和正常差异、胸膜摩擦感。三、叩诊正常叩诊音及分布，叩诊的方法、顺序。四、听诊听诊的方法、顺序及注意事项，三种正常呼吸音的产生机制、特征与分布。第四节肺部体征一、视诊胸部两侧呼吸运动不对称及其临床意义。二、触诊呼吸运动不一致、语音震颤增强或减弱的临床意义。三、叩诊叩诊音异常的临床意义。四、听诊（二）呼吸音改变的临床意义。（三）罗音分类、特征及临床意义。（四）胸膜摩擦音特征及临床意义。【授课学时】4学时【练习及见习内容】要求学生掌握胸肺部检查的基本方法，熟悉胸肺检查的正常状况，能识别胸肺常见异常体征并且基本掌握其临床意义。1.练习在模拟病房由老师先示范间接叩诊基本方法、胸肺检查规范手法，学生每两人一组，按示范手法相互练习，老师指导。课后学生按病历书写要求写出胸肺检查记录。［练习学时］3学时2.见习由老师带到医院病房见习，见习内容：（１）主要症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等症状。7（２）主要体征：鼻翼扇动、三凹征、发绀、杵状指、胸廓形状异常（桶状胸、漏斗胸、变平胸、局限性变形等）、呼吸活动异常、气管移位、语颤异常、胸膜摩擦感、皮下气肿之捻发感、肺部异常叩诊音。呼吸音的异常：如增强、减弱或消失，病理性管性呼吸音或混合型呼吸音，干、湿性啰音、胸膜摩擦音等。（３）主要病种：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、肺炎、肺结核、气胸、胸腔积液等。【见习学时】4学时第五节心脏检查【理论教学内容】心脏的检查也应按照视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。一、视诊（一）心尖搏动的位置、范围、强弱（二）心前区有无隆起（三）心前区异常搏动二、触诊（一）核实心尖搏动的位置（二）触摸有无震颤（三）心包摩擦感三、叩诊（一）方法与顺序（二）心浊音界的正常范围四、听诊（一）内容、方法、顺序（二）正常心音的特征（三）心脏各瓣膜听诊区第六节脉搏和血压一、脉搏检查方法，速率与节律，强弱或大小、紧张度，动脉壁的性状。二、血压测量血压的方法，正常血压标准，血压过高或过低的标准。第七节心脏体征一、心脏增大（一）视诊与触诊心尖搏动的移位，范围增大，抬举性冲动。（二）叩诊心浊音界的改变。8二、心脏杂音产生机制、部位、时间、性质、传导方向、强度、与呼吸、体位及运动的关系。三、心音的改变（一）增强与减弱（二）心音分裂（三）额外心音（奔马律、开瓣音等）四、心搏速率与节律的变化节律规则的心动过速、节律规则的心动过缓、心律不齐。五、其他重要体征震颤、心包摩擦音、周围血管征等。【授课学时】6学时【练习及见习内容】1.练习在模拟病房由老师先示范心脏及血管检查手法，然后学生每两人一组，按示范手法相互练习心脏的视、触、叩、听等检查法，课后学生按病历书写要求写出心脏检查记录。［练习学时］3学时2.见习由老师带到医院病房见习，见习内容：（１）主要症状：心悸、呼吸困难、浮肿、胸痛等（２）主要体征：心前区隆起和异常搏动，心尖搏动位置改变、强度异常、震颤、心包摩擦感等，心界扩大，心率、心律变化，心音强弱变化，三音律，心脏杂音。血管体征：脉搏异常、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、周围血管征、高血压等。（３）主要病种：心瓣膜病、先天性心脏病、高血压、冠心病、心力衰竭。【见习学时】4时第六章腹部【内容】第一节腹部体表标志及分区一、体表标志前面的标志、后面的标志。二、腹部分区九区及四区法。第二节腹部检查方法及内容一、视诊腹壁外形、腹壁静脉曲张、脐、呼吸运动、胃肠蠕动、肠型、搏动。二、触诊（一）腹部触诊的方法及注意事项9（二）腹部触诊的内容（腹部的紧张度、压痛、反跳痛、肿块、液波感、振水音）（三）腹部脏器（肝、脾、胆囊、肾、膀胱）的触诊方法三、叩诊腹部叩诊音，肝浊音界及其消失的临床意义，移动性浊音。四、听诊肠鸣音及其临床意义，腹部血管杂音、摩擦音。【授课学时】4时【练习及见习内容】1.练习在模拟病房由老师先示范腹部检查手法，学生每两人一组，按示范手法相互练习腹部视、听、叩、触等检查，课后按病历书写要求写出腹部检查记录。［练习学时］3学时2.见习由老师带到医院病房见习，见习内容：（１）主要症状：腹痛、呕吐、腹泻、腹胀、便血、腰痛、排尿异常等（２）主要体征：黄疸、蜘蛛痣、浮肿、舟状腹、腹部包块、胃肠蠕动波、腹壁静脉曲张及血流方向、腹水征，腹壁紧张、压痛、压痛点、反跳痛、肝脾肿大、肾下垂、腹部肿块、波动感，移动性浊音、肝脾浊音叩诊等，肠鸣音异常、振水音等。（３）主要病种：肝炎、肝硬化、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡、胃炎、肠炎、幽门梗阻、腹膜炎、腹水、消化道出血、消化道肿瘤等【见习学时】4学时第七章外阴与肛门※一、男性外生殖器的检查内容二、女性外生殖器检查（见妇产科学）三、肛门与会阴部的检查内容四、直肠检查方法、内容与注意事项第八章脊柱、四肢与关节【练习内容】一、脊柱的检查方法及内容二、四肢检查形态异常（杵状指、膝内翻、膝外翻），运动异常、水肿、下肢静脉曲张。三、关节一般检查内容及关节活动度。（练习方法及学时见第九章）第九章神经反射【练习内容】一、浅反射与深反射的检查方法10二、病理反射巴彬斯基征等。三、脑膜刺激征克尼格征、布鲁辛斯基征等。第八章与第九章一般不安排课堂授课，在模拟病房由老师先示范脊柱、四肢及神经系统检查手法，适当讲解其异常时的临床意义。然后，学生每两人一组，按示范手法相互练习，课后学生按病