不典型心梗的心电图诊断

不典型心梗的心电图诊断河南科技大学第一附属医院心内科杨旭明与不典型心梗有关的心电图新概念一.心肌梗死新分类及不典型心梗的含义二.病理性Ｑ波新标准及形成条件三.等位性Ｑ波的概念及心电图表现四.位置性Ｑ波的概念及心电图表现五.“巨型R波”心电图综合征心肌梗死的范围病理变化：缺血性梗死。根据梗死范围可分为：心内膜下梗死（薄层梗死）厚层梗死全层梗死或透壁性梗死小面积：≤10%中面积10%：＜面积≤30%大面积＞30%心梗心肌主要病变血管左冠状动脉主干左前降支左回旋支右冠状动脉左旋支右冠状动脉左主干左前降支一.心肌梗死的新分类1.传统的分类方法：①Q波型心肌梗死：Q波＞0.04s,＞1/4R波-典型心梗。病理解剖发现：Q波型心肌梗死既可是透壁性，亦可是非透壁性。②非Q波型心肌梗死：过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。指部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其它检查指标明确诊断。近年研究发现：非Q波型心肌梗死既可是非透壁性，亦可是透壁性，多见于多支冠脉病变。心肌梗死的新分类2.近年的分类方法：①ST段抬高心肌梗死：大部分有Q波形成，小部分无Q波形成，病变血管内红色血栓形成，成份为纤维蛋白。从心电图角度上看，临床容易确诊，治疗及时。应当给予积极的介入及融栓治疗。②非ST段抬高心肌梗死：大部分无Q波形成，小部分有Q波形成，病变血管内白色血栓形成，成份为血小板。心电图表现不典型，临床较常漏诊误诊，治疗延误。一般不提倡融栓，而提倡抗血小板治疗，少数高危患者全面评估后也可进行介入治疗。急性冠脉综合征概述发病机制凝血酶猝死冠脉不全闭塞(40％~75％)白色血栓冠脉完全闭塞（90%）红色血栓心电不稳定无ST段抬高不稳定心绞痛无ST段抬高的急性心梗ST段抬高的急性心梗ST段抬高冠脉血栓形成斑块破裂各种因素作用易损斑块血小板激活急性冠脉综合征概述急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高心肌酶学正常伴心肌酶学升高非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛Q波性心肌梗死大部分小部分心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断小部分大部分病理性Q波传统标准：时限≥0.04s振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准：时限≥0.03s振幅≥0.1mV需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和aVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”二.病理性Q波新标准心室除极的全过程心室除极的时间一般为：0.08～0.10秒。心室除极的过程：正常心室除极的第0.01秒是从室间隔开始，其激动方向从左后上向右前下进行，通过左、右束支激动左、右心室，最后激动左室后基底部与右室肺动脉圆锥部。某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心室除极综合向量背离该部位，形成梗死向量，在心电图上产生Q波。①心肌梗死的直径＞2.5cm，临床约10％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当比例的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波。病理性Ｑ波形成条件心肌梗死不出现Q波的机理形成病理性Q波的心肌梗死必须具备一定的条件，不符合条件的心肌梗死则不产生病理性Q波，常见的机理如下：①梗死的面积过小，直径≤25mm一般不出现病理性Q波，但可出现等位性Q波。②梗死的深度＜左室厚度50%或＜5mm一般也不出现病理性Q波，但可引起QRS波型的改变，如：R波振幅降低、出现顿挫、切迹等。③某些部位的心肌梗死左室高侧壁、左室后壁和后基底部都在QRS起始0.04～0.05s之后除极，故这些部位发生心肌梗死一般不会产生病理性Q波（可以有小q波）。④其他因素多支冠脉血管阻塞引起的较大面积心肌梗死,产生梗死的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽:多部位的小灶性梗死也不会形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。不典型心梗的含义1.症状体征不典型2.心电图表现不明显①时间过早如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。②部位特殊如梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部。③类型不同如ST段不升反降，非Q波心梗。④多部位梗死异常图形可相互抵消。⑤被其它异常心电图掩盖如伴左束支传导阻滞。3.实验室指标不明确三.等位性Ｑ波的概念由于梗死的部位、面积、厚度等因素或因描记时间过早，心肌梗死可不出现典型的心电图改变，给诊断造成很大困难。近年来国内外学者提出一些诊断新指标，可统称为等位性Q波（相当于Q波）。掌握这些新指标对诊断早期和不典型心肌梗死颇有价值。等位性Ｑ波的分类1.小Q波(q波)2.进展性Q波3.病理性Q波区4.QRS波群起始部的切迹、顿挫5.心电图一过性伪正常化6.R波振幅变化7.线型r波1.小Q波(q波)当梗死区位于左室除极化40ms处（QRS波群起始4Oms处)，因梗死面积过小，故产生的Q波达不到诊断病理性Q波的标准，但与病理性Q波有等同的诊断价值。常见的表现有以下几种：①Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度≥0.03s，且Q波内出现粗钝与切迹。②Vl、V2导联rS型波之前出现小q波，提示室间隔梗死的存在，但应在排除右室肥厚和左前分支阻滞等。小Q波(q波)③V3～V6导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波。如：QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6。（称小灶性心梗：深度有，面积小）④Ⅲ导联的Q波达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度=0.02s，II导联能看到小q波。陈旧性下壁心肌梗死，II、Ⅲ、aVF导联的Q波很少都能达到病理性Q波的诊断标准。aVR导联若出现起始的r波（反映QRS起始向量向上，背离下壁）呈rS型，对下壁心肌梗死也很有诊断价值（需结合临床）。小Q波(q波)2.进展性Q波观察过程中，Q波出现动态变化，如Q波加深和加宽；原无Q波的导联出现小q波等，称为进展性Q波。注意对比以前心电图，并需进行鉴别诊断。短暂性Q波又称心肌震荡综合征：冠心病心绞痛患者发作时多个导联出现异常Q波，发作之后Q波可以消失，R波可以恢复，并未发生急性心梗。①持续时间多为数分钟至数天（一般不超过7天）。②Q波深度＜1/4R，V1V3导联多见。③无病理性Q波演变规律。④实验室指标多无明显改变。04.3.249.00胸闷后1小时04.3.2414.00胸闷后6小时04.3.27PTCA术前04.3.29PTCA术后2天男47岁冠造：左回旋支次全闭塞进展性Q波3.病理性Q波区如果某导联（V1～V2）的Q波达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为诊断心肌梗死有力佐证。许多非梗死性Q波不存在Q波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者。4.QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关。Chapman征：IaVL和V1导联R波切迹。QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波5.心电图一过性伪正常化新近报道，急性后侧壁心肌梗死发病12～24小时可能出现心电图一过性伪正常化。临床遇到胸痛发作12～24小时的患者心电图正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察可出现有诊断意义的心电图变化。注意：需与多支冠脉病变，多部位心梗的心电图伪正常化进行鉴别。AMI伪改善指AMI期心电图暂时改善的一种现象，大约在AMI10天内偶可出现意外的心电图改善，坏死的Q波消失，ST段有所恢复，倒置T变浅、平坦或直立，以后又出现QRS-T演变过程。认为是某原因可能与侧支循环代偿或某些药物治疗措施有关，还可能与AMI后冠脉血栓自溶、冠脉再通使坏死心肌周围的心肌缺血得以改善有关。本现象出现，可能是机体自身或对治疗等因素的一种积极反应。6.R波振幅变化此种情况也见于面积过小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常见的情况有：①R波振幅进行性降低在观察过程中R波振幅进行性降低，对心肌梗死有一定诊断价值，如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大。注意胸前导联电极安放的位置必须固定。②胸前导联R波递增不良正常情况下，Vl～V4（V5）导联R波应该逐导递增，若出现递增不良，如RVl＞RV2、RV3＞RV4或RV4＞RV5，提示心肌梗死的存在，若同时伴有ST-T改变，则可确诊。R波振幅变化③V1、V2导联R波振幅增大正后壁心肌梗死时，胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向前的向量增大，V1或V2导联R波振幅大。④胸前相邻两个联R波振幅相差50%如：RV3＞1/2RV4前间壁心肌梗塞R波丢失：V4与V5导联R波振幅相差50%7.线性r波指胸前导联r波振幅较小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合为一条线型，故称线型r波。若连续两个导联则意义明显。研究表明：V1、V2呈线型r波与r波振幅逐渐降低时有相同的意义。如：V1呈QS型，V2呈线性r波的rS型，则意义明显。胚胎r波：心梗后面向心梗部位导联的QS波中出现向上的r波，时限多＜10ms,电压很小，常不超过基线，提示陈旧性心梗坏死的心肌中有小面积存活的心肌组织，以后甚至可恢复为原有的R波或r波高度。胚胎r波四.位置性Ｑ波的概念由于心脏位置不同及变化，正常人在某些导联也可出现超过正常标准的Q波，如：aVL、Ⅲ、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型（Q波时限≥30ms，振幅≥l／4R），称为心脏位置性Q波（positionalQwave）。位置性Q波一般可表现为三种形式。临床意义：位置性Q波不属于病理性Q波，其不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义。位置性Ｑ波的心电图表现1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联位置性Q波①仅Ⅲ或aVF导联出现Q波Ⅲ导联与心电轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的影响等)，则可形成Q波，仅有Ⅲ导联出现Q波大多数是正常的。如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常。②Ⅲ、aVF导联出现Q波当Ⅲ、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值。若aVR导联出现rS型，则多为病理性；若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波；若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值。位置性Ｑ波的心电图表现③当Ⅱ、Ⅲ、aVF导联同时出现Q波首先应排除陈旧性下壁心梗的可能性，其次看其是否达到小q波的诊断标准，特别注意：Ⅲ导联的Q波是否达到病理性Q波的诊断标准，aVF导联的Q波宽度是否等于0.02s，II导联能否看到小q波。其它左胸导联是否也同时出现Q波。鉴别时还可作屏气试验。在深吸气后屏住不呼出，如Ⅲ导联的Q波消失或明显缩小，则是正常。位置性Ｑ波的心电图表现2.V1、V2导联位置性Q波①在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波。②心脏横位或心后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rS波。③高度肺气肿时由于膈肌下降，此时V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，在这种情况下，将各胸导联向下移动一个肋间，便可描记出正常的rS波。④右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波。位置性Ｑ波的心电图表现3.I、aVL、V5、V6导联位置性Q波当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90°时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直、投影在aVL的负侧，使QRS波群呈QS型、偶呈Qr型，其属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有