不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南

不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南中国UA/NSTEMI指南最新更新•中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会•根据近年来有关的临床试验结果•参考AHA/ACC及ESC新近修订的指南•结合我国ACS防治的经验中华心血管病杂志，2007，35（4）：295适应证分类适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II治疗方式的有用性/有效性的证据或/和意见存在分歧IIa证据/意见倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III证据证实或专家公认该治疗方式无用/无效、有时甚至有害证据等级证据等级定义A从多个随机临床研究或荟萃分析中得到的数据B从1个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据C从专家共识和/或小型研究、回顾研究、注册研究中获得的数据新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准,但是问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和鉴别诊断评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影适应证的掌握情况和造影的阳性率,避免创伤检查的不恰当及过度使用,甚至滥用ACS定义ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞根据心电图有无ST段持续抬高，将ACS区分为ST段抬高和非抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心梗，少数为Q波心梗临床表现静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续2Omin以上初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在IV级以上恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)*变异性心绞痛：也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解*加拿大心血管病学会(CanadianCardiovascularSociety，CCS)心绞痛分级体征大部分UA/NSTEMI可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第三心音(S3)、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征心电图表现静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要方法ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严重冠状动脉疾病发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄心电图正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心电图ST段压低和T波倒置比UA更明显和持久，并有系列演变过程新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防症状出现，ACS诊断低危保守治疗危险分层高危有创性治疗2007年中国UA/NSTEMI指南更新的内容和依据—基于危险评估,分层治疗诊断和危险分层建议（1）I类推荐(1)静息性胸痛时间大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平C)(2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)(3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据水平C)(4)所有ACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定CK-MB(证据水平C)诊断和危险分层建议（2）IIa类推荐症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平C)IIb类推荐测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危险分层不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007，35（4）：295如何进行NSTE-ACS危险分层？结合NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层常用NSTE-ACS危险评分系统(GRACE，TIMI，PURSUIT)来自大规模RCT危险因素分析采用常用临床指标进行评价方便实用，可进行快速评分对预后判断符合率较高ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304GRACE危险评分法根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素，涉及8个变量ACC/AHAUA/NSTEMIGuidelineRevision.Circulation2007;116;e148-e304EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33下载地址：免费软件:计算GRACE危险评分NonSTE-ACS:院内死亡率预测NonSTE-ACS:6个月院外死亡率预测EagleKA,etal.JAMA2004;291:2727–33TIMI危险评分危险因素评分年龄65岁13个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟）1近7d内使用ASA1冠状动脉血管造影狭窄50％；以前有PCI/CABG史124h内静息心绞痛发作≥2次1ST段改变(偏离≥0.5mm)1心肌标志物升高（CK-MBor肌钙蛋白）1总分：0~7分低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分根据危险分层确定治疗策略高危患者—尽快用IIb/IIIa拮抗剂,并行冠脉造影决定血运重建方式极高危患者—在IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建低危患者—抗栓而不溶栓抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素β-受体阻滞剂硝酸酯类择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取相应治疗冠脉造影血运重建新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心纹痛和心肌缺血,促使病情稳定PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防心肌损伤标记物与STEMIJACC,2000,36:959TnT与ACS的危险分层NewbyLK,etal.Circulation,1998;98(18):1853心肌损伤标记物（1）心肌损伤标记物可以帮助诊断NSTEMI，并提供有价值的预后信息尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性，但在作出NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、体征及心电图变化综合考虑如症状发作后6h内肌钙蛋白测定结果为阴性，应在症状发作后8-12h再次测定肌钙蛋白心肌损伤标记物（2）肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白能够检测到的心肌梗死不良后果的危险肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断新指南的重点更新正确诊断UA/NSTEMI,不可忽视临床基本技能重视危险分层,掌握早期冠状动脉血管重建的适应证和时机心肌损伤标记物稳定斑块,预防血栓,控制心绞痛和心肌缺血,稳定病情PCI和保守治疗的比较作好疾病管理和二级预防稳定斑块－他汀类药物他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多证据在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物05101520AtorvastatinPlaceboARMYDA-ACS研究复合主要终点(30-天死亡,MI,TVR)%517P=0.01JACC2007;49:1272对象:170例ACS接受PCI的患者设计:术前12～24h随机给安慰剂或阿托伐他汀80mg术前即刻阿托伐他汀组再给40mg阿托伐他汀术后两组均给阿托伐他汀40mg/天长期治疗30天时主要终点各指标阿托伐他汀与安慰剂组比较ARMYDA-ACS036912151821DeathMITVRMACEAtorvastatinPlacebo4/86(5%)13/85(15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimaryEndPointJACC2007;49:1272ARMYDA-RECAPTURE•已用他汀治疗的SA和NSTEACS病人•再负荷组（Reloadinggroup）在以往他汀治疗基础上加阿托伐他汀(PCI前12h80mg,术前40mg),对照组不给上述处理•观察30天后一级终点(心脏死亡,心梗,再血管重建)与二级终点终点Atorvastatin(n=177)Placebo(n=175)P主要不良心脏事件3.49.10.045CKMB超过3xULN病人数的%13230.023TNTI超过3xULN病人数的%36470.032ACC2009结论：已用他汀的SA和NSTEACS病人术前强化他汀有益抗血小板与抗凝治疗的建议(1)I类推荐应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（A)不准备行早期PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷9-12个月(B)准备行PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷12个月(c)准备行择期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板与抗凝治疗的建议(2)IIa类推荐持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用IIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)不准备在24h内行CABG者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行PCI的患者，使用IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在PCI前用IIb/IIIa受体拮抗剂(B)IIb类推荐无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班(A)III类(不推荐应用)无急性ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(A)不准备行PCI的患者使用阿昔单抗(A)0.000.050.100.150.200.25036912MonthsProbabilityofDeathorMIPlaceboAspirin75mgRiskratio.52,RRR.4895%CL0.37-0.72WallentinLC,etal