不育的诊断流程

中美不孕症诊断标准比较与解读田秦杰中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇科内分泌不孕症诊断标准2012－12由卫生部医疗服务标准专业委员会提出《中华人民共和国卫生行业标准－不孕（育）症诊断》2012ASRM不孕症共识Diagnosticevaluationoftheinfertilefemale:acommitteeopinionThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine不孕不育症诊断分类概览不孕症的定义中国：经过至少12个月没有避孕的正常性生活而未妊娠与WHO建议相同女方称不孕，男方称不育分为原发和继发不孕（育）广义不育包括不能获临床妊娠（不孕）和不能维持妊娠（流产）两方面提前评价？35岁以上，6月未孕月经稀发或闭经病史已知或怀疑子宫／输卵管／盆腔疾病III-IV期子宫内膜异位症已知或怀疑男性生育力降低ASRM，Aug,2012桑葚胚8细胞4细胞2细胞合子受精发育中的卵泡子宫后壁子宫内膜子宫肌层成熟卵泡排卵卵母细胞卵管伞胚盘胞受精与着床不孕症的病因任何一个或几个环节异常均可造成不孕症不孕症可以是单一因素造成的，也可由多因素造成不孕症是男女双方的问题不孕症检查必需男女双方同时进行治疗亦需双方同时配合,方能提高成功率不孕症的病因Collins1995年复习21篇文献14,141对夫妇分析其不孕症的病因排卵障碍27%精液不正常25%输卵管问题22%子宫内膜异位症5%其它4%不明原因17％诊断流程初步的检查强调无创、寻找最常见的原因系统、快速、少花钱多办事（Cost-effective)找出独特的病因，个体化治疗不孕症检查与治疗的三个层次门诊精液、排卵、输卵管通畅情况住院腹腔镜检查：输卵管通畅、粘连、EM、肌瘤剔除宫腔镜检查：息肉、粘连、畸形处理生殖中心－ARTOI、IUI、IVM、IVF-ET、ICSI精液检查男性因素导致20％的不孕症，与30％－40％的不孕症有关精液指标正常的也可能不孕症－特发性精液检查注意事项禁欲2~5天用广口、干净、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和中断性交在1小时内送检（20~40℃环境）精液检查指标正常最低值（最新2010年第五版WHO标准），最少两次精液检查量：1.5mlpH：7.2－8.0精子密度：15X106/ml；精子总数：39X106/ml存活率：40%（a+b+c）；前向运动：32%（a+b）形态：正常形态4%无精液不液化；黏度：液化后拉丝≤2cm男方因素不孕症的治疗策略男方治疗男方治疗失败男方精液稍差女方卵管通畅后监测排卵行人工授精(AIH)反复AIH失败：IVF男方精液较差体外受精－胚胎移植(IVF-ET)男方精液极差体外授精—单精子细胞内注射（ICSI）男方无精子供体人工授精(AID)病史询问询问双方年龄、不孕症时间，以往检查、治疗结果月经情况：稀发？过少？痛经？双方以往的妊娠史，有无并发症？避孕方法？解除避孕的时间性交情况频率和时机、使用润滑剂；有无阳痿、性交困难、性交痛以往的手术史、严重疾病史、受伤、STD？病史询问甲状腺疾病、泌乳、多毛、盆腔或腹痛、性交痛以往TCT结果、后续治疗现在用药情况、过敏家族性出生缺陷职业暴露、环境伤害吸烟、酗酒、嗑药体格检查一般情况：身高、体重、胖瘦甲状腺大小、结节第二性征：乳房：发育、泌乳多毛：唇上、颏下、乳周、脐下、耻上黑棘皮征妇科：阴蒂大小、阴道、宫颈、子宫、附件三合诊：EM1.排卵的评价不孕症妇女中发现卵巢功能异常的占15％，约占不孕症原因的40％功能异常的表现：PCOS，肥胖，体重变化较大，运动强度过大，甲状腺功能异常、高泌乳素血症排卵的确定基础体温（BBT）单相——不排卵；双相——有排卵？LUF:偶尔发生，不是总发生体温上升前7天内受孕率最高孕激素水平测定：黄体中期孕激素水平大于3ng/ml黄体期P波动很大，几个小时内可相差7倍尿排卵试纸：LH峰在排卵前1－2天LH峰和其后2天受孕率最高排卵的确定B超声周期监测卵泡大小、子宫内膜厚度卵泡发育情况后穹隆有无积液价格贵、耗时，用于Gn促排卵宫颈粘液：拉丝度、量，不很准确子宫内膜活检有创，仅用于诊断黄体功能不足、内膜容受性、内膜炎症、子宫内膜病变严格限制排卵障碍的病因诊断FSH、LH低或正常下丘脑垂体功能性疾患FSH、LH高，雌激素低卵巢早衰PRL高高泌乳素血症垂体泌乳素瘤T高多囊卵巢综合征分泌雄激素肿瘤先天性肾上腺皮质增生2.卵巢储备功能的评价卵巢储备功能(OR)是指剩余卵母细胞的数量和质量以及功能的潜能。卵巢储备减少(Diminishedovarianreserve,DOR)：指与同龄妇女相比，产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，但仍有规律月经。什么是正常OR？使用外源性Gn可以引起至少8-10个卵泡发育，并可通过卵泡穿刺取得相对应数量的健康卵母细胞在此条件下，通过IVF生出一个活胎的机会最佳Fasouliotisetal.,2000年龄与生育生殖系统的老化衰老的卵母细胞减数分裂的仿垂体形成受损，染色体不能正常分离自然流产的发生35岁后的早期自然流产：大多数是常染色体三倍体，并随年龄增加而增加30岁以下为10%，35岁以上达18%，40岁以上达34%40岁以上总的流产率达75%年龄卵巢储备功能的评价月经第3（2-5）天测定的基础FSH和E2水平FSH12IU/L，尤其是20IU/L：IVF效果差FSH25IU/L，或年龄45岁：COH/IVF近0仅剩单侧卵巢：FSH升高，预后差FSH升高伴E2升高：预后更差不能单用E2来预测OR，仅用它来校正FSH克罗米酚兴奋实验(clomiphenecitratechallengetest，CCCT)月经第5~9天，每天CC100mg，连用5天在月经第3天测定基础FSH、E2在月经第10天测定反应FSH结果：D10天，FSH≤10u/L，提示OR良好；FSH≥12u/L，或基础与反应的FSH之和22.5~26mIU/mL，提示OR差D10天的FSH水平比D3天的FSH敏感性更高，但特异性较低窦卵泡计数(antralfolliclecount，AFC)窦卵泡是成熟卵泡的前体，在B超影像上表现为直径10mm的卵泡，其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数低的AFC(总数3–10个）预示预后不良月经D3天超声评价窦状卵泡的数量AMH(Anti-Müllerianhormone)由窦前卵泡和小窦状卵泡(2-5mm)的颗粒细胞分泌的TGF-β家族的糖蛋白激素随着卵泡的发育而逐渐减少，在大的窦卵泡(6-8mm)形成后消失外周的AMH浓度反映了早卵泡期可被选择卵泡的数量低浓度的AMH提示卵巢卵泡池的耗竭AFC和AMH密切相关均与获取的卵母细胞数相关AMH浓度与AFC与生物年龄和初潮后的年份成负相关AMH与AFC的关联性要比与年龄的关联性强在绝经前健康妇女，AMH，而非AFC，会随年龄增加而下降卵巢储备功能的评价哪些人建议查：35岁以上不孕症妇女有早绝经家族史的妇女只有一侧卵巢，有卵巢手术、放化疗史任何年龄不明原因不孕症妇女对诱导排卵反应差的妇女拟行辅助生殖的妇女仅提供参考意见，并非绝对3.子宫异常的评价子宫纵隔、单角子宫、双角子宫等HSGB超宫腔镜：价格较贵，备用超声检查观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、内膜厚度观察卵巢大小、有无多囊卵巢，盆腔有无包块观察盆腔有无包块及积水宫腔镜检查适应证怀疑宫腔病变方法观察宫腔内形态、畸形除外内膜，肌瘤、粘连、息肉分离粘连，摘除息肉刮宫并送病理高度怀疑子宫内膜癌者要慎重4.输卵管评价方法：通液、子宫碘油造影、腹腔镜任何一种输卵管检查还有治疗作用,60％的妊娠发生于检查后半年内因此进行任何一项输卵管检查前应该明确男方精液正常，以充分利用检查后的半年输卵管通液意义简单、安全、有效输卵管通畅的初步筛查局限性只能了解输卵管是否通畅宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象子宫输卵管造影意义全面反映子宫腔及输卵管腔内部状况诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核和输卵管积水可摄片长期保存缺点不能准确反映盆腔病变和粘连程度碘过敏试验子宫输卵管造影比较简单、可靠、安全假阳性率大约为15%HSG提示输卵管近端堵塞：腹腔镜感染的风险小于1%，高危人群近3%腹腔镜不孕症检查的指征生殖器官的器质性改变：子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔粘连生殖器官的发育畸形：如子宫畸形拟造影，盆腔检查时发现有包块或压痛或有肯定的PID历史腹腔镜检查不明原因不孕症的最终诊断标准其他方法无法找到原因的不孕症患者中约70％以上在腹腔镜中可以找到原因主要为盆腔粘连和子宫内膜异位症微创手术损伤小，住院时间短引起继发粘连少可作为很好的诊断手段腹腔镜检查意义诊断不明原因不孕症的必要手段可取活体组织送病理检查可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶缺点手术并发症麻醉如何选择输卵管检查原则：从简单到复杂通液－造影－腹腔镜间隔？年龄大于35岁－腹腔镜通液已怀疑输卵管不通或积水－腹腔镜怀疑结核－造影怀疑子宫内膜异位症－腹腔镜5.衣原体抗体检测(ChlamydiaAntibodyTest，CAT)沙眼衣原体抗体阳性与输卵管疾患有关，但其临床应用有限与腹腔镜相比，对输卵管末端疾患的检测率，CAT的敏感度为40%–50%，阳性预测值较低(60%)，但阴性预测值较高(80–90%)6.盆腔因素子宫内膜异位症与附件粘连B超可提示巧囊等腹腔镜是最佳检查与治疗方法腹腔镜检查的指征有EM或盆腔炎历史或症状拟行ART：B超与HSG有异常不明原因不孕症：3年腹腔镜手术的类型输卵管手术美兰通液、粘连分解、伞端造口或成型术、切除术子宫手术：肌瘤剔除卵巢手术打孔？囊肿剔除、卵巢切除、粘连分解、活检子宫内膜异位症手术盆腔粘连分解术其他卵巢良性肿瘤手术总结：不孕症的检查基本评估内容精液分析：必要时重复确定有效排卵确定输卵管的通畅性不作为评估的基本内容交媾后试验：重复性差为评估黄体缺陷作子宫内膜活检常规支原体培养抗精子抗体检查总结仔细的病史询问和体检能发现不孕症的特异原因所有不孕症妇女的初步检查是评价有无排卵：月经－BBT－血孕酮诱导排卵3－6个周期仍不怀孕，进一步评价或其他治疗在某些妇女中需要进行OR的评价基础FSH、E2－CCCT－AFC－AMH不再取内膜了解排卵，仅用于怀疑内膜病变性交后试验不再用于评价宫颈因素，丢弃！总结宫腔的检查是重要的HSG、B超、宫腔镜输卵管的评价非常关键同时考虑所有的方法，选择合适的第一种检查不明确，考虑第二种腹腔镜检查：有证据或怀疑有严重的EM、输卵管阻塞、附件粘连