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十堰市人民医院男性科问卷调查表（1—05）慢性前列腺炎症状指数评分表（NIH-CPSI）姓名：性别：年龄：文化程度：职业：联系电话：家庭地址：评定日期：（第次评定）近一周中题目/评分标准得分1.近一周你经历了下列哪个部位疼痛或不适？A.在直肠(肛门)和睾丸(阴囊)之间及会阴部是（1分）否（0分）B.睾丸是（1分）否（0分）C.阴茎的头部(与排尿无关是（1分）否（0分）D.腰部以下，膀胱或耻骨区是（1分）否（0分）2.近一周你经历了A.排尿时疼痛或不适？是（1分）否（0分）B.性高潮时或之后射精疼是（1分）否（0分）3.你有多少时间有任何部位的疼痛或不适？从没有（0分）很少（1分）有时（2分）经常（3分）通常（4分）总是（5分）4.近一周，下列哪个数字最好描述你这些日子平均疼痛或不适？0123456789105.近一周，在完成排尿后有多少次排尿不尽？没有（0分）少于1/5（1分）少于1/2（2分）大约1/2（3分）多于1/2（4分）总是（5分）6.近一周，在完成排尿后有多少次在2小时内又排尿？没有（0分）少于1/5（1分）少于1/2（2分）大约1/2（3分）多于1/2（4分）总是（5分）1-6题分数合计7.近一周，有多少次你的症状影响你的正常工作？没有（0分）少于1/5（1分）少于1/2（2分）大约1/2（3分）多于1/2（4分）总是（5分）8.近一周，多少次你想到你的症状？没有(0分)仅一点(1分)一些(2分)许多(3分)9.如果在您以后的日常生活中，过去一周出现的症状总是伴随着您，您感觉怎样？快乐(0分)高兴(1分)满意1/2(2分)满意1/2(3分)满意1/2(4分)不高兴(5分)难受(6分)1-9题分数合计说明：1、病情（1-6题总分之和）轻中重分级：轻（0-9分），中（10-18分），重（19-31分）；2、总分（1-9题总分之和）：0－43分可以用于每位患者治疗前后的自身对照。患者签字：