疫情期间行程说明

疫情期间行程说明本人因原因离开泉州到（目的地、具体到门牌号），现将行程说明如下：一、去程：离开泉州日期及时间：乘坐交通工具类型及航班号（车次）：详细行程信息：二、返程：返回泉州日期及时间：乘坐交通工具类型：航班号（车次）：详细行程信息：三、健康信息说明：1、本人此次行程身体健康是否异常。□是□否2、本次行程同行人员身体健康是否异常。□是□否3、此次行程是否有接触到确诊或疑似新冠患者。□是□否4、此次行程是否有接触到境外回国人员。□是□否本人承诺以上填写的信息真实、绝无隐瞒。说明人：日期：