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XXXXXX学生返校申请表姓名学院专业年级班级目前所在地返校后入住寝室是否复学不返校复学不返校所去基地名称返校理由本人防疫期间上报的河南农业大学健康上报数据均真实准确，无瞒报、谎报现象；在居住地严格按照当地防疫部门要求，科学防疫，保证自身安全，现身体无不适症状。并已于返校前观察超过14天，无异常。因科研需求（原因）申请返校。返校后本人将继续增强个人疫情防控意识，严格做好个人防护，坚决执行学校关于疫情防控的各项制度要求。申请人（签字）：日期：2020年月号班主任或辅导员或导师意见签字：日期：学院意见学院领导签字：日期：（盖章）备注