学生家庭疫情填写表

学生家庭填写表县市区学校名称班级年月日序号家庭成员姓名家庭住址是否存在发热等症状是否去过武汉等疫区就诊情况相关密切接触人员信息备注居家门诊住院姓名住址联系电话学生父亲母亲其他成员1……注：1.相关密切接触人员定义为：1月8日以后与学生或家长密切接触的武汉来人；2.与学生共同居住的家庭其他成员，请一并填写；3.此表留存学校。