疫情防控调查问卷

关于新冠肺炎疫情防控调查问卷首先感谢您在“新冠肺炎”防控非常时期选择来“****医院”就诊。为了有效控制疫情传播，保证所有接触人员的人身安全，根据防控要求，请您配合回答以下问题，以方便我们开展工作。1、近期有无发热、咳嗽等呼吸道症状？□有□没有2、近期有无到过武汉或其周边地区？□有□没有3、就诊前有无与“新冠肺炎”确诊患者接触史？□有□没有4、您所居住的社区是否有确诊或疑似病例？□是□否5、您周围人群是否有聚集性发病？□是□否本人承诺：以上所有回答情况属实，无任何隐瞒！就诊人（家属）签字：有效证件号码：联系电话：现居住地址：就诊时间：