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1院内发生压力性损伤RCA分析报告患者姓名：王超发生地点：EICU2一、事件定义：2017年06月12日患者发生院内压力性损伤。本案例进行RCA的判定与理由：1.风险评估：本案伤害程度虽属轻度，故SAC评估落在3级。不应进行RCA。2.以系统问题评估：经IDT决策树评估后，本案属系统问题，可以进行RCA。3.虽需SAC和IDT同时具备条件方可进行RCA，但此事件预期后果较严重，发生率高，且有逐年上升的趋势，故可以进行RCA。二、事件描述时间事件06-0318:00病人以“车祸伤”入科，意识呈嗜睡状。护理记录笼统描述臀部大面积擦伤。双下肢无活动及感觉。压力性损伤风险评估：10分，属高危，挂标识牌提示。06-0408:00检查气垫床中央充气不充足，未做特殊处理。06-0909:43压力性损伤风险评估：11分，属高危，挂标识牌提示，继续软枕悬空骶尾部。06-1010:00臀部擦伤处部分结痂，继续软枕悬空骶尾部。06-1202:00交接班时交班者未诉主要病情，接班者未追问。病室灯光较暗，见臀裂大面积擦伤处均已结黑色痂壳，继续予以软枕悬空，未仔细查看伤口。06-1208:30晨间交接班，触臀裂结痂中央有一2*2cm水泡，立即报告护士长，予以水胶体敷料粘贴，软枕悬空患处，再次宣教。经鉴定为2期压力性损伤。严格交接班，加强翻身。306-1208:40口头报告或书面报告不良事件。三、差异分析事件发生日期/时间摘述发生流程详述实际发生事件经过正确做法（标准流程)是否有差异（Y/N)失误问题差异原因分析（近端原因）06-1202:00上、下夜夜班交接班病人臀裂擦伤处可见已结黑色痂壳，交接班者未交接病情（下肢无知觉），主管护士不明病情。未仔细检查患处。及时交接患者的基本情况。易受压部位，仔细检查伤口愈合情况Y责任护士未明确交接班内容，接班不仔细交接班不仔细06-1204:00翻身未翻身q2h翻身Y医嘱未执行惯性思维06-1206:30翻身改变体位枕的位置，未检查局部皮肤每次翻身均应仔细检查皮肤变化情况Y检查不仔细工作态度不严谨06-1208:30晨间床旁交班夜、白班床旁交接检查发现臀裂结痂处中央可见一2*2cm水泡四、近端原因问题：院内压力性损伤1.床旁交接班工作人员不仔细，病情交代不详。2.未q2h行翻身。3.护理记录描述不准确，过于笼统。44.气垫床充气不充盈，未及时上报处理。五、根本原因1.交接班内容不明，缺乏专业培训。2.医嘱执行观念不强，监督力度不足。3.医疗器械故障，未及时报修附件：一、原因树分析1.交接班内容不明相关制度职责培训不到位Why2.医嘱执行观念不强Why态度不严谨，未主动找寻问题WhyWhy监督力度不足，未引起重视Why惯性思维，以为对方了解Why翻身需耗费较大体力病人较多，工作人员少53.器械故障，未及时上报维修未以患者为中心主人翁意识不强相关机器故障频发，未引起重视WhyWhyWhy