王澍寰院士授课：腕关节损伤

腕关节损伤腕关节不稳定腕骨骨折腕关节结构特点多关节－关节面小而平有利活动构筑不稳腕关节损伤诊断病史体检影像关节镜X线CTMRI超声关节造影X线平片投照方法目的示尺茎隐窝，尺伸腕腱沟腕后前位示头、豆、舟掌侧缘侧位头豆舟示STT关节后前半旋前斜位示舟、月形状后前尺偏位示舟、月形后前桡偏位示豆骨及关节半旋后斜位示舟骨全长，舟、大多角关节舟骨半旋前尺偏斜位示舟、月三角背侧腕桥位示4、5腕掌关节第4、5腕关节后前位示钩骨钩持杯位腕骨下上位示豆、钩、舟、大多角骨示豆、钩、舟骨腕管上下位腕管十字位示大多角骨正位及第一腕掌关节腕CT三维重建影像双腕冠状面CT像示多发囊性变下尺桡关节旋前位轴面CT，示尺骨半脱位腕关节冠面CT示舟骨骨折腕矢面CT，示三角豆关节腕矢状面CT，示典型嵌体背伸不稳（DISI）腕轴面MRI；示舟月韧带掌背侧部分损伤腕冠面MRIT1加权，示月骨早期坏死正常腕中关节及下尺桡关节造影腕中关节及下尺桡关节造影，腕中关节造影示经月三角间隙漏入桡腕关节，提示月三角韧带损伤桡腕关节造影示TFCC损伤腕关节不稳腕部损伤致成即发或迟发的腕骨序列的改变韧带功能•限制腕骨活动•近排腕骨短韧带损伤—各骨向其正常活动趋势方向移动舟骨向掌侧转•舟、月分离月、三角骨向背转舟、月向尺侧移位舟、月骨向掌侧转•月、三角分离三角骨向背侧转•三角骨向尺侧移位•长韧带（桡腕、尺腕）—制约腕在桡骨纵轴上稳定•长短韧带纤维混合—腕整体稳定腕掌侧韧带腕背侧韧带韧带损伤腕不稳Ⅰ级韧带部分伤，主被动外力关节稳定Ⅱ级韧带全撕裂，骨无变位，加外力变位Ⅲ级部分骨变位Ⅳ级同上，多骨变位腕关节活动度伸屈桡偏尺偏最大活动60°54°17°40°日常需要30°5°10°15°中国人正常腕关节X线正侧位片长度参数测量结果（mm）项目尺骨变异第3掌骨长度头状骨长度腕高X±S0.67±1.5961.04±3.4424.58±1.9732.96±2.72项目舟月间距腕尺距腕桡距尺桡距X±S3.12±0.7318.87±2.206.75±1.4925.60±1.96中国人正常腕关节X线正侧位片角度测量结果（度）项目桡骨尺偏角桡骨掌倾角桡月角舟月角腕骨角X±S18.8º～29.3º10.0º～11.6º-10º～12º30º～60º131.5º±7.2º中国人正常关节X线正侧位片指数参数结果项目腕高率腕高指数尺腕率桡腕率Stahl指数X±S0.54±0.041.00±0.040.31±0.040.11±0.020.57±0.054腕关节各部应力百分比腕关节链环关节理论模式月骨背伸的力偶变化导致腕背伸不稳（月骨）解剖基础腕关节不稳举例腕骨间隙•间隙相等•平行•3mmL2=0.54±0.03L1L3=0.30±0.03L1SL＜3mm腕关节不稳分类按腕柱说法分类静态动态外侧内侧近侧舟、大多角骨三角钩骨（动态“中列”）桡腕舟、头状骨DISI不伴舟月分离尺侧移位舟、月骨VISI背侧称位DISI伴舟月分离三角、月骨（静态VISI）掌侧移位腕中关节继发DISI不伴舟月分离腕关节不稳分类Wilson等：孤立关节分离桡腕半脱位腕中半脱位舟、月旋转舟、大多角DISIVISI背侧月、三角尺侧移位掌侧见另表DISIVISI韧带的骨性韧带的腕不稳伴分离腕不稳无分离桡远端骨折（适应性腕）腕不稳腕不稳伴分离不伴分离月周围型舟骨异常月周围型桡侧开始腰部骨折舟、大、尺侧开始小多角三角、钩头、月其它韧带／头、三角不稳型松驰桡、舟、头其它腕关节不稳分类Linscheid(1972)：1·尺侧移位桡腕2·背侧半脱位3·背屈不稳（DISI）腕中4·掌屈不稳（VISI）腕关节不稳分类以关节为中心分类：横－桡腕、腕掌、腕中纵－舟月、月三角腕不稳原因•头状骨坏死•尺骨（一）•腱鞘囊肿切除术后•急、慢性创伤•类风湿病•月骨缺血性坏死•二氢磷酸吡咯钙(CalciumPynophasphatedihydratecrystal,CPPD)沉积病舟骨旋转半脱位分类最常见腕不稳舟月韧带损伤Ⅰ型动态的无X线异常Ⅱ型静态的舟月分离、舟短、环、月头重叠，舟月角大Ⅲ型退变性Ⅰ型或Ⅱ型伴关节退变Ⅳ型继发性继发于月骨缺血坏死，舟不愈合等月三角骨不稳尺侧月周围不稳月三角韧带损伤Ⅰ期月三角韧带部分断裂，无X线异常Ⅱ期韧带全断，有X线动态VISI征Ⅲ期月三角间及掌侧韧带全断，有X线静态VISI头月不稳•腕中关节弹响、疼痛，握拳旋后易产生•向背侧外力产生头月脱位未见静态桡移腕桡移偶见动态桡移整腕（舟、月）尺移腕尺移分也可同时二亚型发生舟骨原位，月及其它腕骨尺移伴Barton骨折腕掌移腕背外在韧带伤单纯背移少腕背移并发桡下端骨折腕背屈不稳DISI•月骨背屈掌移•头状骨背移•头月角30º（正常±10º，0~30º）•伴或不伴舟月分离腕掌屈不稳VISI（PISI）•桡腕关节掌屈（桡月角10º）•腕中关节背屈（月头角30º）•可伴舟月，月三角分离轴型腕不稳ACI•两相邻掌骨分离•两相邻远排腕骨分离伴／不伴骨折Ⅰ级=扭伤不需手术Ⅱ级=动态不稳Ⅲ级=静态不稳手术Ⅳ级=脱位治疗原则治疗方法•Ⅰ级外固定3~4周•Ⅱ级早期外固定6周Ⅱ级晚期（6周）—修复韧带•Ⅲ级复位修复韧带•Ⅳ级复位修复韧带，融合