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王敬茹2014.8.5护理安全管理医疗环境-回顾:“南平事件”2009年6月20日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外地死在了南平市第一医院。由于死得突然,家属将医生胡言雨和张旭扣住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。6月23日上午，第一医院80余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：“严惩凶手，打击医闹”、“还我尊严，维护医院正常的医疗秩序”。南京鼓楼医院地方官员--殴打护士陈星羽全国医界沸沸扬扬医疗环境每况愈下---！！！医务工作者社会地位—下滑医患纠纷消除—对立降低医患纠纷患者安全==医务人员安全患者安全国内外现状近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错、事故中,2%源于护士。患者安全国内现状随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。思考？医疗/护理安全吗？医疗安全事件1-09南京患儿徐宝宝（徐行舟）死亡事件右眼眼眶蜂窝组织炎在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是冷漠和推诿。值班医生毛晓珺上网—（偷菜、下象棋）当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生等12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。失职行为：医疗安全事件2-“拆线事件”事件2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事件”用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分（在医务科学习制度、规章）。是社会之痛拆的是公德底线医德—医者父母心！医疗安全事件3---手术切口感染—1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。产妇手术切口为结核分支杆菌感染。索赔=两千六百多万结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染感染后千疮百孔的手术切口医疗安全事件4--卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手切口感染事件的通报：2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院38名剖宫产中，18名发生手术切口感染。病原菌为快速生长型分支杆菌卫生部抽调专家：调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标-------处理：暂停相关诊疗活动，院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务换药时的惨叫！记者的后续调查：感染的切口长时间不愈合，许多家庭破裂医疗安全事件5--宿州眼球事件2005年12月11日，宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。（手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，）之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……眼球被摘之痛一系列事件告诉我们什么？被夺走的生命被摘掉的眼球长时间不愈合的切口圆不了的家……医院付出的代价-声誉+巨额的经济损失医务人员付出的代价-停职、吊销医师执照管理者付出的代价-撤职患者安全刻不容缓警钟长鸣护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指在实施护理的全过程中,病人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全的重要性衡量护理管理水平的重要标志直接影响医院的经济效益和社会效益造成病人生理/心理影响给患者造成一定的经济负担影响疾病的痊愈影响新技术/新业务的开展护理不良事件:是指患者在住院期间发生的跌倒、坠床、坠楼、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。发生护理差错的类别给药错误1操作失误2发生压疮3管路脱出4病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等62007年对全国696所医院的调查2011年我院不良事件统计事件名称件数百分比%跌倒1340.6给药差错618.75管路滑脱412.5给药延迟26.25误吸26.25输液外渗26.25走失13.125自杀13.125压疮13.125合计32100%这个图片是一个关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片。也是一个因为忽略了护理安全隐患所造成的事件，值得从中吸取教训。行蓝光治疗的新生儿，护理人员要密切观察蓝光箱温设置和箱内温度计的温度是否一致，过高会引起烫伤，过低则会引起体温不升或寒冷综合征。护理安全事件护理安全事件—生活护理：坠床—老人—小儿操作失误—意外拔管（气管插管）（记忆犹新）管路滑脱—频率较高—患者血液外溢-及时发现并处理压疮—频率较高护理安全事件输液外渗—甘露醇、化疗药（巡视/患者自身因素）输液—技术（小儿科投诉较多）、态度、差错用药错误：甘露醇膀冲—出血—及时处理巡视、观察不到位—术后尿管夹闭、肺水肿、输液泵查对落实不到位---手术、用药职责、规范等—护理工作领域中与患者安全相关的因素导致原因？设备和环境因素人员因素管理因素患者因素技术因素我们的认识：谁都希望把工作做好谁也不希望出现差错—良心话人非圣贤孰能无过过而能改善莫大焉期望：不容易犯错的环境错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力75%的医疗问题来自系统的错误减少差错的唯一途径记录-分析-共享。Source:注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此应建立通报系统以解决系统设计及人为误失的部分1、建立不良事件通报系统医疗错误医疗不良事件无伤害事件迹近错失医疗过失可预防性无法避免的警讯事件医疗异常事件分类图正确应对不良事件鼓励呈报、方便呈报追寻根源，避免再发生差错事故报告系统公平对待改善系统成因分析曝光警示他人确保安全报告公正学习2、不良事件的管理流程防范措施总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施分析讨论原因填写不良事件登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后不良事件主动上报护理不良事件和安全隐患（件数）统计表护理给药缺陷（差错）登记表护理投诉登记表患者皮肤压力伤报表住院患者跌倒（坠床）登记表患者管路滑脱登记表患者意外事件（自杀、走失、烫伤等）登记表输血/输液反应登记表医疗护理风险防范（堵漏）登记表奶酪模型每一块奶酪都有漏洞！！！差错事故安全隐患3、护理安全防范措施-注重环节质量管理3、护理安全防范措施一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统-网报或邮箱九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评思考：建立安全护理系统硬件------基础基础设施及管理软件------设计制度、规则、流程、方法心件------落实保障认知、能力、习惯设立短板禁区患者参与安全护理管理系统建立环境要求：整洁、明亮、舒适、安全设施基本要求：完善、安全、必要的警示标识入院须知—告知义务更高要求：规范一致香港—管理警示—避免跳楼/自杀-措施到位一、硬件建设与管理药品普通要求：分类放置、基数、标签清晰、有效期使用注意高危药品高危药品的概念：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品）要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理二、安全护理软件建设以病人安全为目标以制度和规则为基础(尤其是核心制度）防患于未然以持续改进为手段从制度到工作任务任务分解----职责----落实保障从工作流程入手寻找关键环节细化管理----正确执行制度落实都做了、做对了查对制度值班、交接班制度分级护理制度护理工作核心制度之重点输液外渗输液观察看什么？呼吸机/气道湿化液湿化液--及时添加集液瓶及时倾倒从头到尾：主诉（面部表情）、穿刺处从上到下：余液量、输液器、速度不会：找说明、订常规、做流程、指南不知、不懂：问、求助。明明白白的干活三、心件建设教育改变观念---新职工入职教育—裘法祖安全第一规则就是保护而不是负担培训--提升能力过程管理--提高执行香港—护士犯错—是护士长的问题对护士无惩罚性—不辞退护士有错关键是护士长的再教育例如发错药：调查当时的情况/家庭/护士人手/喝酒/药物===查清是系统原因还是护士个人原因---改善流程—避免下次安全护理理念的培育进行五个强化：强化法律意识强化科学意识强化服务意识—特殊的服务行业强化规则就是保护意识强化自己行为自己负责意识倡导认同沟通教育改变观念科学意识护理是一门学科，护士是科技工作者，不是流水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒严谨、认真、求实的工作态度知其然，知其所以然避免侥幸：“墨菲定律”“有可能出错的事情，就会出错”（Anythingthatcangowrongwillgowrong）。“墨菲定律”★这其实是概率在起作用，凡事只要有可能出错，那就一定会出错.人算不如天算，如老话说的“常在河边走那有不湿脚”。还有“祸不单行”。灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。怕什么来什么，好的状态是只想过程要领，忘掉自己。★关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。人永远也不可能成为上帝，当你妄自尊大时，“墨菲定律”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，“墨菲定律”会帮助你做得更严密些。四、设立短板禁区避免短板效应：木桶盛水的多少决定于最短的那块板操作限定五、患方参与患方：常常是缺陷的最后一关者—（静脉输液）患方：往往是缺陷的第一发现人—（液体颜色）治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问患者教育意外出于一时的疏忽疏忽却源自于习惯生命所系健康相托让我们携手—打造安全的护理环境请谨记：谢谢