抗菌药物特性及临床应用——王明贵

抗菌药物特性及临床应用王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所抗生素Antibiotic抗微生物药物Antimicrobialagents＝抗菌药＋抗病毒药抗菌药物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌药化疗药物Chemotherapeuticagents＝抗微生物药＋肿瘤化疗药抗感染药物Anti-infectives＝抗微生物药＋抗寄生虫药几个概念3抗菌药物的分类β内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可酰胺类四环素类甘酰胺环素类喹诺酮类糖肽类环脂肽类噁唑烷酮类多肽类磺胺类呋喃类其他磷霉素4β内酰胺类抗菌药的分类青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类β内酰胺酶抑制剂合剂5β内酰胺类共同特性结构上均具有β内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药临床应用指证广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药同一类抗菌药不同品种之间有其共性及特性，需要很好掌握分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整各品种间不良反应不同β内酰胺类不同特性青霉素类penecillins特点:杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高青霉烷7青霉素类不耐酶青霉素青霉素、青霉素V普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林8不耐酶青霉素青霉素G：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）临床适应证：首选用药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低9例：化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生10例：心内膜炎的经验治疗常见病原微生物选用抗菌药天然瓣膜心内膜炎草绿色链球菌（最常见）MSSA肠球菌青霉素G＋氨基糖苷类人工瓣膜心内膜炎（换瓣后3月内）MRSA（最常见）革兰阴性杆菌万古霉素＋磷霉素＋利福平11其他不耐酶青霉素青霉素V：抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服普鲁卡因青霉素为青霉素的普鲁卡因盐供深部肌注用，现临床应用减少苄星青霉素为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防12耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药临床适应证：MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA感染疗效优于万古霉素苯唑西林每日4-6g，分3-4次静滴，严重感染可加至12g/d13氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素临床应用指证：首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等静脉给药剂量为每日4~12g，分3~4次，每日最高剂量不超过16g阿莫西林：抗菌谱同氨苄西林，口服生物利用度60~75％，成人口服剂量为每日1.5~4g，分3~4次14抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，严重者每日16g，分4次静滴替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少15脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等严重感染与氨基糖苷类合用给药方案：阿洛西林：每日12～16g，分2～4次静脉滴注美洛西林：每日8～20g，分4次静脉滴注青霉素类仍为许多感染的首选药物青霉素G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎,其他病原体所致的气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯特、流感杆菌、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、尿感、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒苯唑西林：MSSA所致败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染哌拉西林：多数肠杆菌、假单胞菌、厌氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反应氨基青霉素的皮疹发生率较高青霉素与氨苄西林的比较青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物家族史食物过敏史过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3～8％青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准例：李斯特菌脑膜炎抗菌治疗男，40岁，建筑工程管理发热、头痛、恶心、呕吐6天，复视4天入院。检体：克氏征、布氏征阳性，左眼外展障碍CSF：Wbc300×106/L；外周血Wbc及P偏高T3，T4淋巴细胞正常，无其他免疫功能缺陷使用头孢曲松治疗3天无效例：李斯特菌脑膜炎抗菌治疗入院后CSF细菌培养，同时10ml注入血培养瓶中送培养，细菌报告为李斯特菌因青霉素皮试阳性，改用磷霉素＋阿米卡星，体温下降，37.5~38℃再次询问青霉素既往使用情况及皮试，严密观察下使用大剂量氨苄西林（4.0ivgttq8h），体温降至正常，用药3周，左眼外展功能逐渐恢复。因CSF中Wbc仍略偏高，服SMZco6片/日2周，完全恢复正常讨论病原学诊断重要，CSF注入血培养瓶可提高细菌培养阳性率李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者外展神经在颅底行程长，脑膜炎时易于受累李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物各代头孢菌素特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++头孢菌素类Cephalosporins第一代头孢菌素特点对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-菌作用较差，少数大肠、肺克等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性品种头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢烯第一代头孢菌素适应证头孢唑啉同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶抗菌谱及适应证同头孢氨苄第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌、革兰阳性菌均具较好抗菌活性对ß-内酰胺酶较稳定脑脊液中达一定浓度肾毒性低适应证敏感菌所致的各类感染外科手术的预防用药品种静脉：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安口服：头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯第三代头孢菌素特点对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性品种静脉：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺口服：头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟、头孢妥仑匹酯、头孢特仑酯头孢噻肟Cefotaxime头孢曲松Ceftrixone对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用约40%的药物自肝胆系统排泄头孢曲松半衰期8h，每日用药1-2次国内近年G－菌对头孢噻肟耐药性上升较快，ESBLCTX-M型为主适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染PISP所致的呼吸道及中枢神经系统感染头孢哌酮Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime对G+菌的抗菌作用差对铜绿假单胞菌具抗菌活性头孢哌酮对ß-内酰胺酶稳定性较差约75%自胆汁排出，胆汁中浓度高可致出血等不良反应适应证：适用于GNB包括铜绿假单孢菌感染如HAP，不适用于CAP第四代头孢菌素特点与三代头孢相比抗菌谱更广•对G－菌作用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定•对铜绿假单胞菌有活性•对肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对细胞膜的通透性强几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量适应证多重耐药菌所致的医院内感染中性粒细胞减少致难治性感染耐药肺链炎球菌感染品种头孢吡肟Cefpirome、头孢匹罗、头孢克定3四价氮原子30了解药物特性，减少不良反应头孢吡肟、左氧氟沙星、氨基糖苷类近100％从肾脏排出，故老年人或肾功能减退患者有必要使用这些抗菌药时，需减量以避免中枢神经系统不良反应或耳肾毒性出现肠道二重感染而原发感染仍需使用抗菌药时，则可选用从上述肾脏排泄的药物肠杆菌科细菌ESBL检出率39525556565851555456394545445041393432306181617166142116240102030405060702005200620072008200920102011201220132014大肠埃希菌克雷伯菌属奇异变形杆菌CHINETData产ESBL菌株感染的抗菌药物选择ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议)碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等例产ESBL菌腹腔感染F，75y化脓性胆囊炎术后1周，仍发热，B超示少量腹腔积液。排除肺部感染手术前后使用头孢噻肟＋甲硝唑胆汁培养：大肠埃希菌，ESBL＋改用亚胺培南(从“经验治疗”转为“病原治疗”)，体温下降，痊愈出院耐药背景下，细菌培养及药敏试验结果对临床抗菌治疗显得更为重要讨论：使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的抗菌治疗考虑产ESBL大肠或肺克等GNB感染碳青霉烯类：特别是用于老年人、有基础疾病等患者β内酰胺酶抑制剂合剂哌拉西林-他唑巴坦头孢哌酮-舒巴坦阿莫西林-克拉维酸肠球菌属细菌感染氨苄西林及其他青霉素制剂万古霉素、去甲万古霉素利奈唑胺头霉素类Cephamycins品种头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole（头孢美他醇）头孢替坦Cefotetan头孢米诺Cefminox抗菌活性较第二代头孢菌素略差也有将头霉素类归入第二代头孢菌素7α头霉素类Cephamycins抗菌特点对ESBL稳定对厌氧菌有效适应证敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手术的预防用药37青霉烯类：法罗培南faropenem抗菌谱广，对包括ESBL在内的绝大多数β内酰胺酶稳定