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2019/9/3中医诊断学下篇诊法与辨证的综合运用2019/9/3中医诊断学第十一章诊断思路与方法2019/9/3中医诊断学第一节病情资料的综合处理四诊所收集的各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。2019/9/3中医诊断学判断病情资料的完整和系统性评价病情资料的准确和客观性辨别病情资料的主次分析病情资料的属性2019/9/3中医诊断学一、判断病情资料的完整和系统性。患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。2019/9/3中医诊断学•忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。•忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。2019/9/3中医诊断学故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。2019/9/3中医诊断学病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。2019/9/3中医诊断学二、评价病情资料的准确和客观性。临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。2019/9/3中医诊断学为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：•准确地运用每一种诊法，那种“按寸不及尺，握手不及足”的不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；•防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料的客观性。2019/9/3中医诊断学•对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如“少气”、“气短”等不能含混其词，似是而非。•必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段（包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等），以证实病情资料的可靠性•评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。2019/9/3中医诊断学三、辨别病情资料的主次。主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。2019/9/3中医诊断学所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。2019/9/3中医诊断学四、分析病情资料的属性对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。2019/9/3中医诊断学㈠病情资料属性的分类1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。2.充要性资料这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。3.偶见性资料是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。2019/9/3中医诊断学4.否定性资料是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。2019/9/3中医诊断学㈡病情资料属性的变化病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。2019/9/3中医诊断学第二节辨证思维的方法和步骤辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上,在正确的思维方法指导下,运用辨证的基本知识,进行推理活动，求得证名结论。因此，研究辨证的思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确的思维方法和步骤进行辨证，是提高临床辨证水平的重要途径。2019/9/3中医诊断学一、辨证的基本原则辨证的基本原则，是进行辨证必须遵循的一般性规律，只有这样才能达到辨证准确，否则就可能导致辨证的失误。辨证的基本原则，概括起来有如下五条：2019/9/3中医诊断学㈠以主症为中心进行辨证在诊法过程中，以主症为中心进行收集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。2019/9/3中医诊断学㈡以单一证概括全部表现临证时，对患者的临床表现应力求以一种证型来概括；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。2019/9/3中医诊断学㈢首先考虑常见与多发证常见与多发证是临床上经常见到的，所以首先考虑常见与多发证的诊断，这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性。但是疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈的病人，尤应考虑到罕见证之可能性。一般认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。2019/9/3中医诊断学㈣辨证需不断修正和补充证候有由不典型到典型、由简单到复杂的过程，再因其它因素的干扰，使证候的临床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到里、从现象到本质、从感性到理性的认识过程；所提出的初步证名诊断是一种假说，其正确与否还有待于验证，故需不断予以修正和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久反复发作或治疗不当，可由实转虚，病变渐累及心、肾等脏。2019/9/3中医诊断学㈤注意处理各种辨证关系中医整体观视人为一有机整体，天人相应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相互联系，因此辨证过程中应注意机体与环境、形与神、局部与整体等的辨证关系。2019/9/3中医诊断学•总之，辨证应因人、因时、因地制宜；即在辨证时，不宜只孤立看到各种病情资料，还必须重视患者整体情况和不同患者的特点，且应看到自然环境因素、社会因素、体质因素、心理因素诸多方面对病证的影响。2019/9/3中医诊断学二、辨证的具体要求辨证是论治的前提，故要求辨证能准确地揭示其本质，具体应做到如下四方面：㈠掌握证的特点，鉴别证间差异㈡分清证的主次，注意主证转化㈢详审证候标本，区分先后次序㈣辨明寒热虚实，识别真假本质2019/9/3中医诊断学三、辨证的思维方法辨证过程中，有分析、判断、推理的逻辑思维方法的运用，有辨常见证、疑似证、危急重证等的思维方法；这些均离不开八纲辨证、脏腑辨证方法的灵活运用。2019/9/3中医诊断学㈠辨证的逻辑思维方法在对病情资料分析的基础上，辨证的常见逻辑思维方法有类比法、归纳法和演绎法。2019/9/3中医诊断学这三种辨证的逻辑思维方法，彼此联系，并非独立；适宜于对常见与多发证的诊断，但这种诊断只不过是一种假说，尚待验证。因此，在辨证过程中，应发挥能动的积极性思维，克服惰性思维，避免诊断僵化或停滞不前。对于一些疑难杂证、疑似证、危急重证的诊断，还应运用特殊的思维方法。2019/9/3中医诊断学•对疑难杂证，常有经验再现、线索追溯、病因穷举以及试验性治疗等；有名望的中医之所以对疑难杂证辨证准确且疗效好，无不与其有丰富的辨证论治的临床经验有关；故继承、发掘名老中医的诊治经验，并在临床中反复实践积累经验，将有助于辨证水平的提高和思路的拓宽。2019/9/3中医诊断学㈡诸种辨证的灵活运用在长期的医疗实践中，中医理论不断发展，对辨证的认识也不断深入，逐渐创立出行之有效的各种辨证方法，包括八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，它们各具特点，各有侧重，相互补充而不能相互取代，形成了辨证体系的纵横交叉的网络，故要求将这些辨证方法灵活运用。2019/9/3中医诊断学•八纲辨证是各种辨证的基本纲领，阴阳、表里、寒热、虚实可以反映证的总体性质和部位，其它辨证方法均是它的具体化。•脏腑辨证是核心，因它是以脏腑理论为基础，尤其是五脏在人体中具有重要的生理功能；因此脏腑病证可以反映机体多方面的病变，其它辨证方法中许多证与脏腑密切相关，大多要落实在脏腑的病位、病机上，所以脏腑辨证具有其它辨证方法无法取代的价值。2019/9/3中医诊断学•六经辨证开创了外感热病辨证论治的先河，多适用于伤寒，强调寒邪致病；•卫气营血辨证是在六经辨证的基础上的发展，多适用于温病，强调温热与湿热之邪为患；•三焦辨证则是在卫气营血辨证的基础上，补充了湿热之邪伤人的内容，多适用于湿热温病。2019/9/3中医诊断学•脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证主要适用于内伤杂病的辨证，但以脏腑辨证为中心；•若气血津液病证的表现突出，则与气血津液辨证相结合；•若与经络循行部位的症状关系密切，则与经络辨证相结合。•病因辨证则以辨别六淫、疫疠、七情等致病因素为主要目的，是以上各种辨证方法的补充。2019/9/3中医诊断学•灵活地运用各种辨证方法，但并不是面面俱到。为了避免繁多的辨证所致的错综复杂以及名实异同的情况，故在辨证的思维中，应根据具体病证的特点选择最为适宜的辨证方法进行辨证。2019/9/3中医诊断学四、辨证的具体步骤辨证的目的是寻找疾病发生发展某一阶段的病因、病性、病位等，并确定证名。所以辨证就要探求病因、分清病性、落实病位等，并最终确定证名；其具体步骤有如下七个方面：㈠辨病因㈡辨病位㈢辨病性㈣辨病机㈤辨病情㈥辨病势㈦辨证名2019/9/3中医诊断学第三节辨证与辨病相结合辨证与辨病是诊断疾病的两种方法，中医诊断要求进行证名和病名的双重诊断。通过对病情资料的分析、判断，将辨证与辨病有机地结合起来，从而抓住疾病本质。2019/9/3中医诊断学•诊断以辨病为先，以病为纲。诊断应把辨病放在首要位置，因为辨病能抓住辨证的纲领。辨病在诊断中起着十分重要的作用，可以获得对疾病的整体认识。•辨证是对疾病发生发展中某一阶段病因、病性、病位等所得出的概括性结论。所以，证一方面受到病的规定，另一方面又受到诸如体质、情志等多方因素的制约。因而从病辨证，使辨病不断深入和具体，显示了中医诊断的特色。2019/9/3中医诊断学•辨病与辨证互补，相得益彰。在辨病的基础上辨证，以病为纲，从病辨证，既有全局观念和整体认识，又有灵活机动性和阶段性认识。所以，辨病有助于提高辨证的准确性，重点在全过程；辨证又有助于辨病的具体化，重点在现阶段。对于病的治疗有专方专药，其针对性强；对于证的治疗则随证治之，其灵活性强。因此，辨病与辨证相互补充，不可偏废。2019/9/3中医诊断学此外，由于中医辨病辨证主要是在四诊所收集的病情资料上进行的，对病证的诊断较模糊。所以结合现代医学检测手段进行辨病辨证是