中医诊断思维与辨证思路

中医诊断思维与辨证思路张帆中医诊断思维中医诊断思维•中医在诊断疾病的活动中表现的思维，称之为中医诊断思维。它以认识疾病为主要目的，其中望、闻、问、切四诊活动不是纯粹的感性活动，而是需要比较辨别、辨认和判断的活动；中医诊断思维在四诊中的应用•1四诊活动属于宏观认识论研究的感性认识阶段。从四诊的生理机制看，医生通过自己的感官接受病人的各种症状的刺激，传入大脑，只能形成感觉。•这种感觉是什么性质，属于何症，则需要回忆曾经验过的表象或书本中的有关知识，经过比较与鉴别，才能辨认出来。中医诊断思维在四诊中的应用•1．1症状比较法在症状比较中，首先是病理想象与生理现象的比较，如一个病人身上切到一种脉象，是平脉还是病脉，需要把感觉中的脉象与病人平素脉象比较。还需与一般人的正常脉象相比；其次是对同种患者的不同症状进行比较，以区别同一种病在不同病人身上的特殊表现；其三是症状的性质、程度和部位的比较，例如，面色的红与白，有华无华、舌质的红与绛；舌红在舌尖还是两边等。•1．2取象比类法把自然界和日常生活中遇到的些事物和现象，与人体的某些病理生理相联系，以此认识人类疾病的方法，即取象比类法。该法能给人以直观的感觉，使事物变得易于理解，可以揭示事物间联系，使人们便于把握事物的特点。如对七怪脉的说明，当触摸一种脉搏后，根据脉搏特点，在大脑中形成像雀啄食，连连搏指三、五至忽然止绝，少顷复来的形象，便可诊断为雀啄脉。中医诊断思维在辨证中的应用•2．1用诊断思维来突出辨证重点•疾病的临床表现一般比较复杂，常常包括许多症状、体征，但这些表现不是同等重要的，有主次之分，而对于诊断来说，要找到疾病的主要表现，从而抓住疾病的本质，得出正确的诊断。2．1用诊断思维来突出辨证重点•2．1．1特征辨证法•从辨证学角度来看，大多数症状、体征的辨证意义是相对的、一般的。但是，也有少数症状、体征具有一定的特异性的辨证意义，可以作为确定某个证候的主要依据。如舌绛提示热入营分，舌有黄苔提示有里热，小儿骨骼萎软提示病变在肾，夜盲提示病变在肝等等。2．1用诊断思维来突出辨证重点•2．1．2排除诊断法•是用以区别症状、分辨证候的一种辅佐方法。对于病情比较复杂、主诉全为非特异性症状，加之医者经验又感不足时，则运用筛选排除法，通过筛选，可以确定证候的中心。其方法是根据病人的临床表现，首先采用“大包围”的方式，提出一组与其表现相似的疾病，接着将筛选收集到的临床信息，按照各个疾病的特征，与病人的临床表现进行逐一比较、分析，依次排除，留下无法排除的疾病即•是对病人的诊断。2．1用诊断思维来突出辨证重点•2．1．3病因比较法•当同一病人两次发病性质不同，但有相同症状时，如同一病人发病都出现头痛、发热、恶寒、脉浮等症，就需要通过有无外感的病因比较，区别出是外感风寒还是春温，或是秋燥等；也可以用于同一病例不同发展阶段的区别；还可以用于同一时间不同病人的病证性质的确定等。2．2纲领辨证中的逻辑思维•中医诊断中，以八纲(阴、阳、表、里、虚、实、寒、热)作为辨证纲领，并结合卫气营血辨证，六经辨证，脏腑辨证，三焦辨证等判断疾病原因、部位、性质，从而为治疗提供依据。几种辨证方法时而交叉，如八纲辨证贯穿于六经病证治法之中，从而形成了中医辨证论治的复杂系统。2.2纲领辨证中的逻辑思维•2．2．1归纳法•即将患者表现的各种症状、体征按照辨证的基本要素进行分类归纳，从而抓住病变本质的思维方法。当病情表现复杂，或者病情资料很多，辨证时最常用而简便的方法是归纳法。例如患者以心烦、失眠为主要临床表现，则知病在心；五心烦热、潮热盗汗、口干咽燥、舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象；头晕耳鸣、腰膝酸软或遗精为肾虚本病涉及心、火、阴虚、热、肾，归纳起来则本证为心肾不交。2.2纲领辨证中的逻辑思维•2．2．2演绎法•是根据认识论对事物本质的认识由浅入深、由粗到精的原理，对病情进行层层深入的辨证分析方法。如某患者为新病突起，有感受外邪的病史，可知其一般属外感病范畴；•症见发热明显，已不恶寒，并有口渴、舌红、脉数，说明表证已不存在，而是里热证；又表现为咳嗽明显、气喘、咯黄粘痰，则知病位在肺，故本证为肺热炽盛证。这就是辨证时由粗到精、层层深入的演绎法。2.2纲领辨证中的逻辑思维•2．2．3反证法•又称否定法，是指对类似证候难以从正面进行鉴别时，可从反面寻找不属于某类似证的依据，通过否定类似证而达到诊断的目的。否定某一证的存在，首先要对此证的纲领性症状清楚。如《伤寒论》中从表里论病位，“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”(第56条)；“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈”(第54条)，均反证其病属表证唧。2．3正确利用辨证思维以减少误诊•导致误诊的思维因素，主要表现在两方面：•一是多表现在思维发展过程的不当，表现在四诊阶段，主要是指医生在收集症状材料时，对症状辨别认定的误差；表现在辨证阶段，主要为病机追溯不当，不能依症状想象出恰当的病机；•二是思维方式方法运用的不当，表现在思维定势，依经验诊断，抽象思维的运用不当等。为避免思维方式对疾病的误诊，除前面阐述的方法外，针对常出现的错误，总结了以下方法。2．3正确利用辨证思维以减少误诊•2_3．1识别假象辨证法•识别假象辨证法的实施要求医生要全面地整体地看问题，把病人所表现的舌象、脉象、症状、体征全面地综合分析，不要只看到一二个症状就轻易下结论，还要以发展的观点看问题，从病程发展的全过程进行分析，避免只看到时的症状表现而作出错误的辨证结论。•如病人出现颧红或面部烘热、不恶寒、烦躁不宁、咽干或咽痛、渴欲饮水，但如果体温不高，虽欲饮水而不欲饮冷而饮少量热饮，另外同时有明显的下肢厥冷，小便清长，舌淡等，则属虚寒的证候。2．3正确利用辨证思维以减少误诊•2．3．2动态辨证法•疾病变化无穷，今天的隐性因素，明天可能成为显性因素，同样，今天的显性因素，随着病程的进展，可能逐步消失。因此，对症状、体征(特别是舌象、脉象)的观察，应该以动态的观点，观察其发生、发展、轻减的过程，根据证的动态变化进行辨证。如果只观察一个症的动态变化，对一个症状来说，虽然认识的比较深入，但对一个证来说，还不够全面。因此，还必须与其他症状、体征结合起来，才能作出比较全面的辨证结论。•例如，发热恶寒，发热逐步明显，恶寒逐步减轻，以至消失，这表示证候由表入里。2．3正确利用辨证思维以减少误诊•2-3-3时相辨证法•根据证或症在发生、发展和转归过程中的阶段性和时间性进行辨证。任何证或症都有一个发生、发展和转归的过程．因此，时相辨证法应用广泛。如《伤寒论》少阴篇有3条条文，301条讲的是“少阴病始得之”的证治；302条讲的是“少阴病，得之二三日”的证治；303条讲的是“少阴病二三日以上”的证治。3条综合起来，就是对少阴病时相辨证的1例。2．3正确利用辨证思维以减少误诊•2．3．4预测辨证法•预测辨证法，即根据疾病发生发展的一般规律，判断和预测新的证型，此法适用于对一证向另一种或若干种病证转化具有一般趋势，能够预测的病证，•如原为肝阳上亢证，当出现肢体麻木或震颤等症时，即可诊为肝阳化风证。•辨证诊断要既全面又精炼，既灵活又规范，以能准确地揭示疾病当前阶段的病理本质为总的要求，从而指导当前的治疗。临床可用的思维方法很多，但为增加辨证的准确性，使辨证思路更清晰，则应找出更为合适某疾病的思维方法，正确理解每种思维方法的应用范围，使其能够熟练并准确的应用于实际诊断当中去。第二节辩证思路一、辨证过程1、辨证是辨现在症，病史只是参考；2、现在症应包括望、闻、问、切的内容，尤其要注意闻诊和舌、脉；3、辨证过程对诸多临床表现，要分清主次；4、辨证可以分二步：•（1）辨共证——八纲证候、气血津液证候••（2）辨特证——脏腑证候、经络证候等二、辨证要点举例•1表证——病程短，恶寒发热，舌淡红，苔薄白，脉浮。或见鼻塞，流涕，喷嚏，咽喉痒痛，微有咳嗽。•2里证——病程长，但寒不热、但热不寒，苔厚，脉沉。•3寒证——冷、白、稀、润、静•4热证——热、红（黄）、稠、干、动•5气虚证——无力（神疲、少气懒言），动则益甚。•6阳虚证——气虚证+寒症（形寒肢冷）。•7血虚证——淡（睑、面、唇、舌、甲）•8阴虚证——热，五心烦热，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。•9心的特症——心悸、失眠（#心烦——热）•10肺的特症——咳嗽、气喘•11脾的特症——食少、腹胀、便溏•12肝的特症——目赤、目涩，急躁，胸胁乳房胀痛，风症。•13肾的特症——腰膝酸软•中医辨病基本思路•中医诊断疾病包括：辨病和辨证两部分。一、中医辨病•1.狭义的疾病--是指由病名所代表的各个具体病种。每一具体病名，是对该具体疾病全过程的特点与规律所作的病理性概括。•2.辨病：又称诊病，就是确定疾病的种类和病名。即根据四诊等方法所收集到的临床资料，在中医理论指导下进行综合分析，按照有关疾病的定义，确定疾病的病种，并对该病种的特点和规律进行整体性的诊断思维过程，称为辨病。二、疾病诊断的意义•1．可把握病变规律•由于每一种病都有各自的本质与规律，即有一定的病因可查、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测。因而明确疾病诊断，便可以根据该病演变发展的一般规律，把握该病的全局，有利于对该病的本质认识和辨证论治，掌握诊疗的主动权。如中风。•同时，确定了病名，便可抓住疾病辨证的纲领。由于每种病的常见证型有限，抓住了病，也就把该病的辨证范围大致局限于该病的常见证型当中，缩小了辨证的范围，减少了辨证的盲目性。•2.为疾病的治疗提供依据•辨病为临床立法、处方的前提和依据。•使临床处方针对性更强，疗效更确切。•专法、专方、专药对疾病的治疗有很强的针对性，可以大大提高临床疗效。三、疾病诊断的一般途径•1．主要据发病特点辨病•2．主要据病因病史辨病•3．主要据主症或特征症辨病•4．主要据特发人群辨病中医主症诊断基本思路和方法任何病、证都必然会反映出一定的症候，诊病、辨证就是要通过症候的辩证分析从而认识疾病内在的病理本质。主症是病人的主要痛苦，是诊断的主要依据。临床诊断时，要善于抓住和确定主症，作为诊断的主要线索。一、主症的诊断意义•1.主症是指患者表现的具有代表性的主要症状和体征。在诊断中占有主导地位。•2.通过主症可以理出诊察和诊断的线索。•在围绕主症进行比较和作出相关分析的思维中，通过对主症的辨析，常可确定病变的位置及性质。如“咳嗽”。二、确定主症的方法1．正确确定主症•通常主症是患者表现的一个或数个最主要的症状和体征，在一定临床经验的基础上不难确定。然而由于病人的陈述往往零乱、主次不分，因而主症的确定是诊断过程的难点之一。医生要善于从其所诉的病理表现中，发现要害，及时把握方向。•2．明确鉴别主症•对已确定的主症，必须通过认真诊察，明确症状的真实含义，以利于鉴别诊断。如呕血”或“咯血。•3．详审主症特征•主症的特征，包括症状发生的确切部位、时间、严重程度、性质、加重或减轻的条件、病变的新久缓急等，务必诊察清楚、描述详细。如头痛或发热。•如泄泻——次数、量、质、色、味——排便感二、确定主症的方法•4.围绕主症进行询查•主症确定以后，还须详细了解与主症密切相关的症状，再诊察全身其他病理信息。•1）询查伴随症状（兼症）•主症的伴随症状，通常和主症在病理上有密切的关系，往往可以进一步提示主症的病因病机。•如咳嗽——特征——兼症：喘？；痰：色、质、量、是否易咯；胸闷•2）诊察全身其他症•确定主症，询问伴随症之后，还应对全身其他症状、体征进行诊察，即对尚未了解到的情况，作详细询问。临证之初，缺乏诊断经验，询问可以参考“十问歌”的内容进行。按“十问歌”的提示，可以对寒热、汗出、头身、胸腹、二便、饮食口味、耳目、起病、既往史、个人史等资料全面了解。•如咳嗽——特征——兼症——全身其他症：发热、恶寒、渴、二便•3）作相关的检查•根据主症的不同，应作必要的体格检查及实验室检查。围绕主症进行辨证辨证是在深入了解主症特征的基础上，结合兼症及其他有关信息如起病、季节、病史等进行综合分析，并概括为某证的诊断思维过程。如发热为主症。