中国偏头痛诊断治疗指南

中国偏头痛诊断治疗指南背景•偏头痛是一常见疾病•经济负担重•严重影响生活质量•潜在风险世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年（YearsLivedwithDisability，YLD）进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。各种原发性头痛的年患病率10.77%0.95%0.02%2.90%9.30%0%2%4%6%8%10%12%MigraineTension-typeheadacheChronicdailyheadacheClusterheadacheUndefinedheadache原发性头痛对各项活动的影响02468101214不能上班或上学影响工作或学习不能做家务影响做家务错过娱乐天/3月偏头痛紧张型头痛慢性每日头痛城乡原发性头痛患者头痛诊疗费用626.05312.481098.08787.28567.49908.86020040060080010001200偏头痛紧张型头痛慢性每日头痛人民币（元）城镇农村各种原发性头痛患者的收支状况2834723,873.6030,108.9016,476.20728.39463.811,025.1205000100001500020000250003000035000无头痛者偏头痛紧张型头痛慢性每日头痛收入人民币（元）/年020040060080010001200因头痛花费人民币（元）/年年收入头痛花费潜在风险•偏头痛是脑血管病的一项独立危险因素。偏头痛者发生缺血性卒中、不稳定心绞痛和TIA均高于无偏头痛者，尤其是有先兆偏头痛者发生卒中的风险更高，还与冠心病的高风险有关。•偏头痛还可以导致亚临床脑白质病变，偏头痛者后循环静息性梗死的发病率增高，偏头痛者头颅MRI出现脑白质病变的风险比无偏头痛者增高，即使没有脑血管危险因素的年轻偏头痛者，该风险也增高。•偏头痛的反复发作还可导致认知功能下降，主要为言语能力的下降。偏头痛与多种疾病共患，如癫痫、抑郁症及情感性精神障碍。•女性有先兆偏头痛患者出现抑郁以及抑郁伴发焦虑的比例较无先兆偏头痛者高。我国现状•2006年“偏头痛诊治专家共识”发表•偏头痛的概念更加普及；•偏头痛对健康的影响更受关注；•专业研究和学术交流更多；•加入国际头痛协会（IHS）；•首次准确地调查了全国各地的偏头痛患病情况；•成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心。存在问题•偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大程度的普及；•许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛病人，甚至许多医生在概念上任然模糊不清；•还不能及时更新和正确使用循证医学的依据去指导临床工作；•还不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料，致许多发表的论文谬误甚多；•许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后的方法和治疗依然盛行。DiagnosisofMigraineurs29%2%2%20%29%18%MigraineTTHClusterheadacheVascularheadacheNeuralheadacheOther本指南按循证医学原则制定•文献来源：1988年后英文发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。•证据分级：按照“评估、制定与评价推荐的分级”（GRADE）的要求将证据质量分为4级：Ⅰ级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度；Ⅱ级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响；Ⅲ级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；Ⅳ级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。•推荐意见：A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。有先兆偏头痛的临床表现高峰疼痛强度头痛发作4~72h前驱症状先兆期头痛期恢复期头痛前1~24h头痛发作时头痛后症状或发作前0~60分钟可能持续数小时至数天时间偏头痛的临床表现•前驱期–头痛发作前，患者可有激惹、疲乏、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适症状，但常被患者忽略，应仔细问询。•先兆期–先兆指头痛发作之前出现的可逆的局灶性脑功能异常症状，可为视觉性、感觉性或语言性。视觉先兆最常见，典型的表现为闪光性暗点，如注视点附近出现“之”字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形”暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。其次是感觉先兆，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感，先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。先兆通常持续5-30分钟，不超过60分钟。偏头痛的临床表现•头痛期–约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。头痛多位于颞部，也可位于前额、枕部或枕下部。偏头痛的头痛有一定的特征，程度多为中至重度，性质多样但以搏动性最具特点。头痛常影响患者的生活和工作，行走、登楼、弯腰、咳嗽或打喷嚏等简单活动均可加重头痛，故患者多喜卧床休息。–偏头痛发作时，常伴有食欲下降，约2/3的患者伴有恶心，重者呕吐。–头痛发作时尚可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的环境。–头晕、直立性低血压、易怒、言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中等。部分患者在发作期会出现由正常的非致痛性刺激所产生的疼痛（allodynia）。•恢复期–疲乏、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。常见诱发因素内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律心理因素应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素头部创伤、强体力活动、疲劳等分类（ICHD-II,2004)1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性脑梗死1.5.5偏头痛诱发的痫样发作1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛偏头痛的诊断流程详细询问病史和体检分析头痛的临床特征结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病有无预警信号继发性头痛有有有不典型之处无无是否为该头痛的病因否是偏头痛其他原发性头痛预警信号•伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆外）或认知障碍；•突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）•伴有发热；•成年人尤其是50岁后的新发头痛；•有高凝风险的患者出现的头痛；•有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；•与体位改变相关的头痛。辅助检查•血液检查对50岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行ESR和CRP检查。•脑电图15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可见棘波活动，但明确的异常脑电活动发生率不高，与正常人相当。推荐：脑电图无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况。•经颅多普勒超声推荐：经颅多普勒超声检查不能帮助偏头痛的诊断。•腰椎穿刺腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛。CT和MRI检查•对1876例连续到神经科就诊的病程超过4周的非急性患者进行CT或MRI检查，神经系统检查正常者的“有意义”的影像学异常率为0.9%，而临床符合偏头痛表现的患者仅为0.4%。•系统分析11项研究，发现偏头痛或神经系统检查正常的非急性患者的“有意义”的影像学异常仅占0.2%。•我国一项研究回顾性调查338例无神经功能异常、病程超过3月的患者，MRI发现重要异常仅7例(2.1%)，而在偏头痛及合并紧张型头痛的患者中未发现重要异常。一些研究表明，偏头痛患者MRI上出现白质异常信号的风险高，但其临床意义有待进一步研究。•凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，不推荐常规进行CT或核磁共振检查。1.1无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）1.1无先兆偏头痛的诊断标准D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声E.不归因于其他疾患1.2先兆性偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.1～1.2.6中一条C.不归因于其他疾患1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患1.2.3无头痛的典型先兆A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟3.每个症状≥5分钟并且≤60分钟1.2.3无头痛的典型先兆D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）A.至少2次发作符合标准B~CB.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C.至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）–2.每个症状≥5分钟并且≤24小时–3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D.符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患1.2.5散发性偏瘫性偏头痛A.至少2次发作