中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗XXXX

中国慢性心力衰竭指南诊断和治疗2014中南大学湘雅医院杨天伦教授2耕耘&收获《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》公布3权威专家团队中国心衰患者和高危人群数量庞大10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-62007慢性心力衰竭诊断治疗指南如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群高血压患者2亿9240万糖尿病患者200万心肌梗死患者心衰发病率↑，心衰死亡率↑中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期中国心血管病报告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053慢性心衰发生发展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者5心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检•常规检查—必做•特殊检查—选择BNP和NT-proBNP的新运用•诊断和鉴别诊断：•评价严重程度和预后•动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段–BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准7急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml慢性心衰的治疗目标和推荐药物•治疗目标–改善症状:–防止和延缓心室重构–减少住院–改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的•推荐药物治疗心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARBβ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛实施慢性HF-REF新流程的具体建议•ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间•ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题•尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害10两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物心衰常用药物HF-REF的药物治疗降低SCD}适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)13HF-REF的药物治疗ACEI/ARBFour-VariableRiskModelinMenandWomenWithHeartFailureConclusions—Asimpleriskmodelassessing4clinicalvariables—B-typenatriureticpeptide,pkVO2,NYHA,andangiotensin-convertingenzymeinhibitor/angiotensinreceptorblockeruse—iswellsuitedtoprovideprognosticinformationinbothmenandwomenwithadvancedHF.CircHeartFail.2014;7:88-95.指南的推荐是基于临床循证研究而产生的1.ARB优于安慰剂？2.ARB优于ACEI?3.ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更好?4.对于EF〉40%的心衰患者ARB是否有效?5.ARB之间比较哪一个更好？CHARM临床研究ARB类药物治疗心衰的几个基本问题ValHeFT、CHARM、I-PRESERVE、TRANSCENDELITE-2Real-LIFEValHeFT、CHARMQ1：ARB优于安慰剂？Cohnetal.NewEnglJMed.2001;345:1667主要终点:全因死亡率随机后时间(月)1.00.90.80.7p=0.80生存率(%)0369122118152427缬沙坦安慰剂MonthsfromRandomization累计主要终点事件发生率＊(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank安慰剂厄贝沙坦P=0.35＊主要终点(死亡或特定的心血管原因住院)研究共入选4128例60岁以上具有心力衰竭症状且LVEF≥45％的患者，随机接受厄贝沙坦或安慰剂联合其他抗心力衰竭药物治疗，平均随访4.5年。MassieBM,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2456-67.与安慰剂组相比缬沙坦治疗不能降低全因死亡率与安慰剂组相比厄贝沙坦治疗不能降低死亡率和住院率TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.在降低心衰风险方面替米沙坦不优于安慰剂随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，经1周安慰剂和2周替米沙坦单盲导入期后，随机接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰剂（n=2972）治疗，平均随访56个月后，替米沙坦组患者平均血压较安慰剂组显著低4.0/2.2mmHgP=NS6.5%6.6%心衰发生率（%）安慰剂（n=2972）替米沙坦（n=2954）7%0Q1：ARB优于安慰剂？研究入选7601例心衰患者，随机分为必洛斯®或安慰剂组，平均随访38个月，比较必洛斯®治疗心衰的疗效，共分3个平行研究组（替代组、合用组、维持组）必洛斯®降低心衰患者全因死亡率达10%Pfeffer,M.A.etal.Lancet2003,362:759-66PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.研究纳入来自45个国家288个研究中心的3152例(60岁)心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计.随访（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治疗存活概率猝死或心跳骤停复苏卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18氯沙坦降低总死亡率或心源性猝死疗效不优于ACEIQ2：ARB优于ACE-I?缬沙坦联合ACEI（B）死亡率显著升高Cohnetal.NewEnglJMed.2001;345:1667发病率ACEI+BB–3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140死亡率ACEI+BB–3,034ACEI+BB+1,610ACEI–BB–226ACEI–BB+140有利于缬沙坦有利于安慰剂0.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9Cox回归模型(p=0.009)(p=0.10)Q3：ARB与ACEI（B）联合是否比单一效果更好?-阻滞剂Yes223/702274/711No260/574264/561ACEIYes232/643275/648No251/633263/624全部患者483/1276538/1272坎地沙坦安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦更好风险比值安慰剂更好必洛斯联合ACEI（B）进一步降低心血管死亡或心衰住院的风险McMurray,J.J.V.etal.Lancet2003,362:767-71必洛斯®降低心血管死亡和CHF住院Q4：对于EF〉40%的心衰患者ARB是否有效?0123years3.5010203051525风险比值0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118调整后风险比值0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)1年HR0.86n.s.心血管死亡或心衰住院的比例(%)有危险的例数必洛斯151414581377833182安慰剂150914411359824195安慰剂必洛斯CV死亡,CHF住院333366-CV死亡170170-CHF住院241276CV死亡,CHF住院,365399MICV死亡,CHF住院,388429MI,卒中CV死亡,CHF住院,460497MI,卒中,冠脉重构术必洛斯更好风险比值安慰剂更好0.81.01.2协方校正的p-值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯安慰剂0.890.990.850.900.880.91必洛斯：坎地沙坦。必洛斯®降低多个终点事件，优于氯沙坦心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯®氯沙坦累积事件(%)时间(月)-35.9%p=0.0004Kjeldsenetal.JournalofHumanHypertension.2010;24:263–273.Q5：ARB之间比较哪一个更好？0510152025%利尿剂地高辛ACE-抑制剂利尿剂地高辛ACE-抑制剂blocker利尿剂地高辛ACE-抑制剂blockerARBMERIT-HF(1999)RRR32%CHARM-Added(blockersubgroup)RRR34%改善心衰的预后1年CV死亡的危险或CHF住院率利尿剂地高辛ACE-抑制剂blocker中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升AHA、ESH心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARBARB心衰适应症-必洛斯更广泛禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量25HF-REF的药物治疗ACEI/ARB适应证所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。(Ⅰ类，A级)禁忌证伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用26HF-REF的药物治疗受体阻断剂分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选