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麻醉与疼痛天津市第四医院麻醉科疼痛科麻醉基本概念1.“日常之醉”-----生活小常识：久坐腿发麻、醉酒等。2.字义之讲：“麻醉”是指人们感觉或意识发生变化的一种状态。3.麻醉的定义------是应用药物或其他方法使人体整体或部分暂时性失去疼痛的感觉，同时伴有或不伴有意识或运动功能障碍的处理措施。4.现代麻醉学的定义-----是一门研究临床麻醉、急救复苏、危重症医学及疼痛诊疗的综合性学科。古代麻醉发展史●石器时代——针刺镇痛；●春秋战国时期——《内经》中已有针刺治疗头痛的记载，代表人物：扁鹊，华佗（麻沸散）；●唐朝和宋朝----使用洋金花、草乌散做麻药；●明朝和清朝——继承前人经验，使用草乌和莨菪（可提炼乌头碱和莨菪碱）做麻药；●在复苏急救方面，公元前4-5世纪，就有扁鹊用切脉以诊断人之生死，用针、砭石和草药进行急救复苏的记载；《广惠普救方》也载有吹气人工呼吸的方法。现代麻醉学的发展史1846年10月16日，美国牙医Dr.WilliamT.Morton在麻省医院给病人成功施行乙醚吸入麻醉，是现代麻醉学的开端。麻醉先驱威廉森·朗(CrawfordWilliamsonLong)1842年3月30日，Long为一位摘除颈部肿块患者成功实施世界上第一例乙醚全麻。史学家和社会学家们将其作为人类文明发展的分水岭，老布什总统于1993年签署总统令，将每年的3月30日作为国家医师节，表彰医师对于人类健康和社会进步的贡献。无麻醉与麻醉手术似一场噩梦“疾病是死亡先锋，它引导你严肃思考并反省一生所为。人之一生充满悲伤苦痛，大多时候苦痛是短暂的，但也可能一直持续下去。”很难想像，这段哲思妙语是说给要开刀的病人。十九世纪上半叶，英国圣托马斯医院手术室外，牧师要对每位即将走向手术台的病人进行如此一番布道式的疼痛宣教那个年代，忍受疾病折磨还是选择手术治疗，成为一种艰难选择。“我上了手术床，一块丝质的手帕放在我的脸上。七名医护人员围住了我，透过手帕，我看见闪闪发光的钢刀。接着是一阵寂静……当恐怖的钢刀刺入乳房，我无法控制地开始哭泣。我大声尖叫，并持续了整个手术过程，那简直是一种酷刑。无数病人选择了轻生，因为在他们看来，这痛苦是生命不可承受之重，不如选择了结。气体麻醉●氧化亚氮（笑气）在1772年已制成，1799年有人描述了其麻醉性能，真正运用是1844年。●20世纪30年代以前，吸入麻醉发展缓慢，至1972年安氟醚的问世，掀开了吸入麻醉新的一页。麻醉技术●1884年Koller用Cocaine用作局麻，1885年开始硬脊膜外麻醉。●1920年开始运用气管内插管技术------是现代麻醉标志性技术。●1942年箭毒作为肌松药物用于临床麻醉，解决了肌肉松弛问题。●1943年合成了利多卡因，这是继1905年普鲁卡因后的又一发展。麻醉发展●上一世纪五十年代，心内直视手术开始起步与发展。●上一世纪八九十年代，麻醉学有突飞猛进的发展，麻醉药物、麻醉技术、麻醉设备与监测手段更具现代化。●目前，麻醉工作者已由本科、硕士生、博士生担任。二级以上医院已有独立完整的麻醉科。现代麻醉学的基本任务1.临床麻醉——是现代麻醉的基本任务之一，保证手术患者围术期生命安全，提供无痛肌松的手术条件，尽可能减少对病人机体的损害，维持和调控病人生理机能平稳。2.疼痛诊治——是现代麻醉学的重要组成部分，麻醉医师能熟练掌握神经和神经丛阻滞、椎管内阻滞或注射药物等技能，熟悉各类非麻醉性和麻醉性镇痛药的药理临床应用。在术后镇痛、顽固性恶痛和癌痛治疗方面具有独到之处。3.重症监护治疗——麻醉医师对循环、呼吸监测与管理技术运用自如，在ICU当中发挥重要的作用。4.急救复苏——麻醉医生有熟练的气管插管和人工循环技术，可迅速采用“开通气道、胸外按压、药物治疗”等一系列措施进行心肺复苏。麻醉实施应遵循的原则1.安全~是首要问题，不能因“治病”而“丢命”。“安全”依赖于最基本的两条：第一是“物”因素---具备循环呼吸骤停抢救的基本设备和物品，包括氧气、麻醉机、气管插管用具、吸引器、心电监护仪、除颤仪、常用急救药品等。第二是“人”因素---麻醉者应熟练掌握麻醉的基本理论，基础知识和操作技能；有基本的心肺脑复苏概念及操作技能；对患者术前基本情况能做出客观评价麻醉实施应遵循的原则2.有效~是临床麻醉最基本的要求，也是必须达到的标准，是否有效主要看患者的反应，局麻时患者应无痛；全麻时患者应意识消失、无痛、肌松、遗忘、应激反应轻。“有效”依赖于麻醉者的综合素质和业务水平：第一，本专业的理论水平和操作技术水平；第二，对病人疾病的认识及整体评估；第三，对手术操作的过程及对机体影响的认识和了解。麻醉实施应遵循的原则3.损伤轻~具体操作应做到“稳、准、轻、快、巧”，避免副损伤。4.满足手术者及患者的要求~如做到低温麻醉、控制性降压、术野静止；如患者要求“术中我要睡觉”等。5.合理用药~在保证麻醉质量的前提下，选用合适的麻醉方法和使用恰当的药物，尽量减少医疗费用，这也是麻醉中应遵循的原则之一。6.控制内环境稳定~包括术中生命体征的监测，补充血容量，纠正贫血，充分供氧，避免二氧化碳蓄积，纠正水、电解质、酸碱平衡失调等等。理想麻醉状态要素目前五要素：镇静、镇痛、肌松、遗忘、适度控制应激.最早是三要素：即“镇静、镇痛、肌松”，目前临床上已开始关注“遗忘、适度控制应激”这两个重要生理反应。临床麻醉麻醉学科重症监测治疗疼痛诊疗疼痛:第五生命征1、血压2、脉搏3、体温4、呼吸5、疼痛第五生命征疼痛的定义世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）为疼痛下的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”疼痛的意义对患者而言•是机体面临刺激或疾病的信号•是影响生活质量的重要因素之一对医师而言•是机体对创伤或疾病的反应机制•急性疼痛是疾病的症状，常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变•慢性疼痛是疾病，常伴有生理、心理和社会功能改变疼痛的不良后果心动过速O2消耗心肌缺血交感神经活动疼痛失眠焦急感染肺膨胀不全高碳酸血症肺功能抑制病人情绪低落组织缺氧区域血流慢性痛呼吸抑制心脏负荷加重外周血管收缩消除疼痛是患者的基本权利2000年，美国第106次国会把2000-2010年定为“疼痛控制与研究的十年”；2001年亚太地区疼痛论坛提出“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第10届IASP大会与会专家达成共识——慢性疼痛是一种疾病。国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”。医学界认为，免除疼痛，是患者的基本权利。卫生部(89年)12号文件中以明确规定,疼痛研究和治疗是麻醉科的重要任务之一.疼痛治疗属麻醉学科任务疼痛诊治范围1、慢性疼痛性疾病2、神经病理性疼痛3、血管源性疼痛4、内脏性疼痛5、全身性疼痛6、创伤后疼痛7、不定陈诉综合征8、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛10、术后镇痛及分娩镇痛11、无痛治疗12、ICU镇静镇痛疼痛门诊诊治的常见病头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、颈源性头痛、枕大神经痛；颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、肩周炎、腰间盘突出症等四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、腱鞘炎（弹响指）、腱鞘囊肿；神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、带状疱疹神痛；周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、股骨头缺血死；心理性疼痛；非疼痛性疾病：失眠、不定陈述、疲劳综合征、不孕症、药物依赖及戒毒治疗等大脑皮层丘脑边缘系统后根神经节交感神经节非甾体类抗炎药激素类药神经阻滞经皮电刺激脊丘束硬膜外激素、局麻药三环系统药物阿片类药物精神治疗心理治疗有髓神经纤维无髓神经纤维交感神经纤维上行传导束下行传导束伤害疼痛治疗机制非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；丘脑是阿片类药物的作用靶位。心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节作用机制阻断疼痛的神经传导通路阻断疼痛的恶性循环改善血液循环抗炎症作用药物疗法手术疗法神经阻滞疗法神经阻滞疗法地位技术特点镇痛效果确实可靠；对疾病的诊断具有重要的意义；治疗范围及时效可选择性强；不良反应小；疗效和操作技巧关系密切。神经阻滞方法脑神经阻滞三叉神经阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞神经节阻滞星状神经节阻滞半月神经节阻滞腰交感神经节阻滞神经阻滞方法神经干阻滞枕神经阻滞椎旁神经阻滞肩胛上神经阻滞肋间神经阻滞坐骨神经阻滞股神经阻滞腰丛阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞蛛网膜下腔阻滞医乃仁术~大医精诚