中国高血糖危象诊断与治疗指南

2012年版鸣谢：雅培中国对本指南编审的大力支持中国高血糖危象诊断与治疗指南制订委员会副主任委员:陆菊明翁建平贾伟平周智广邹大进委员（以姓氏拼音为序）陈丽葛家璞郭晓蕙胡仁明姬秋和纪立农贾伟平李启富刘静柳洁陆菊明单忠艳田浩明翁建平杨立勇杨文英杨玉芝于德民赵志刚周智广朱大龙邹大进中国高血糖危象诊断与治疗指南学术委员会（以姓氏拼音为序）蔡德鸿陈丽陈莉明冯波高勇义葛焕琦葛家璞巩纯秀谷卫郭立新郭晓蕙洪天配胡仁明姬秋和纪立农贾伟平匡洪宇李彩萍李红（昆明）李红（浙江）李启富李小英李延兵刘建英刘静刘伟柳洁陆菊明罗国春吕肖锋单忠艳时立新石勇铨宋光耀苏本利孙侃孙子林田浩明王长江王立翁建平夏宁萧建中肖新华徐成徐勇许樟荣阎胜利杨静杨丽辉杨立勇杨叔禹杨涛杨文英杨玉芝姚孝礼于德民余学锋袁莉曾龙驿张惠莉张如意赵志刚周智广朱大龙邹大进名誉主任委员:杨文英主任委员:纪立农中国高血糖危象诊断与治疗指南中国高血糖危象诊断与治疗指南目录序言流行病学发病机制诊断治疗治疗监测与疗效评估并发症的治疗特殊人群的诊断与治疗糖尿病酮症酸中毒纠正后的治疗预防附录血酮监测路径图缩略语对照表血糖检测技术进展表现代血酮、尿酮检测技术对比表参考文献123581416182223252526272829中国高血糖危象诊断与治疗指南序近30年来，我国糖尿病患病率显著增加，最近10年糖尿病流行情况更为严重。2007-2008年，中华医学会糖尿病学分会组织全国14个省市进行了糖尿病流行病学调查，显示我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，我国目前可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。更为令人担忧的是，在这次调查中还发现60%的糖尿病患者没有得到诊断。未得到及时诊断的糖尿病患者均有很大的风险以发生高血糖危象为首发表现而就诊,如诊疗不及时则有生命危险。而作为糖尿病急性并发症，包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）及高血糖高渗综合征（HHS）在内的高血糖危象的临床危害不可忽视，这两种病症均显著增加了脑水肿、永久性神经损害和死亡等发生可能。在胰岛素发现以前，DKA的死亡率可高达90%以上，随着抗生素的应用及补液纠正脱水，死亡率降至20%以下。50年代用大剂量胰岛素治疗，死亡率降至不足10%。近20多年，随着标准化DKA治疗方案的实施，死亡率也逐渐下降。但在老年患者以及合并有危及生命的严重疾病者，死亡率仍较高。从全国范围，尤其结合基层医院的现状来看，DKA和HHS的诊治水平参差不齐，有待改进调整，但国内缺乏高血糖危象的指南、共识或是专家意见，亟需相关指南来规范高血糖危象的临床诊治。鉴于此，2012年中华医学会糖尿病学分会组织国内相关领域专家学者，成立指南编写委员会，对近年来高血糖危象的流行病学、发病机制、诊治进展及预防等最新文献、专家意见及国外相关指南共识进行整理分析，经过指南制订会及函审，反复讨论修改，最终形成《中国高血糖危象诊断与治疗指南》，供临床医务人员参考。中华医学会糖尿病学分会2012年12月1日1纪立农高血糖危象的流行病学2高血糖危象的流行病学高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），是糖尿病的两个重要的急性并发症，在1型和2型糖尿病患者均可发生。国外报道，英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者，美国罹患DKA的住院率在过去十年内上升了30%。英国和美国的成人DKA死亡率低于1%，但在老年和严重疾病患者死亡率可高达5%。糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS，且HHS死亡率则高达10%左右，75岁以上的老年人为10%，85岁以上为35%。DKA也是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因之一。发展中国家的DKA及HHS发生率及死亡率更是居高不下，有报道称在肯尼亚DKA的发生率在住院糖尿病患者中为8%，而死亡率高达30%，而HHS的死亡率在发展中国家也高达5-20%。中国缺乏全国性的有关高血糖危象的流行病学数据，华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者急性并发症(包括DKA、HHS、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖症等)10年间的平均发生率为16.8％，总体上呈逐年上升趋势。在因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.4％，低血糖和HHS所占构成比分别为15.2％和12.2％，乳酸性酸中毒仅占2.2％。高血糖危象的发病机制3高血糖危象的发病机制表1DKA和HHS的主要诱因诱因举例新发控制不佳治疗中断胰岛素泵故障感染心肌梗死急性胰腺炎腹部严重疾病脑血管意外严重烧伤肾衰类利尿剂甘露醇类脱水剂β-受体阻滞剂苯妥英钠糖皮质激素地达诺新顺铂中毒，L-门冬胺（Cisplatinum,L-asparaginase）生长激素抑制激素静脉输入营养液（Hyperalimentation）酒精可卡因糖尿病急性疾病药物药物滥用高血糖危象的主要诱因有胰岛素治疗不当和感染，其他诱因包括急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外，诱发高血糖危象的药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物及第二代抗精神病药。一项回顾性分析研究显示可卡因与DKA的复发有关。新发T1DM或T2DM的胰岛素治疗中断常可引起DKA。1993年以前，持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）设备的应用与DKA的增加有关，但随着科技的进步和对病人的教育程度提高，使用胰岛素泵的患者中DKA的发病已经明显下降。然而，尚需更多前瞻性研究资料以明确使用胰岛素泵治疗患者的DKA发病率减少情况。因一些疾病而限制水摄入量及卧床，且渴感反应的减弱常会引起严重脱水和HHS。T1DM由精神疾病或饮食紊乱导致的DKA占DKA发生率的20%。亦有报道称DKA可为肢端肥大症、肾上腺疾病如嗜铬细胞瘤和库欣综合征的临床表现之一。DKA及HHS的主要诱因见表1。1.诱因高血糖危象的发病机制4胰岛素绝对缺乏胰岛素相对缺乏↑脂肪分解↑FFA到达肝脏↑生酮作用↓碱储备↑酮症酸中毒甘油三高脂血症↓蛋白合成↑蛋白分解↑↑反向调节激素↑糖异生底物↓葡萄糖利用高血糖↑肝糖分解糖尿（高渗性利尿）水和电解质丢失脱水肾功能受损高渗状态HHSDKDKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制图1DKA及HHS病理生理改变示意图DKA与HHS这两种代谢紊乱的发病机制有许多相似之处（见图1），即血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高，如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等。DKA及HHS患者由于这些激素水平的变化而导致肝和肾脏葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低，导致高血糖，同时细胞外液渗透压发生了平行变化。DKA时，由于胰岛素作用明显减弱，以及升糖激素作用增强共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸，释放入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括β-羟丁酸(β-hydroxybutyrate，β-OHB)、乙酰乙酸和丙酮，从而造成酮血症及代谢性酸中毒。许多研究表明，高血糖患者发生高血糖危象时常伴有一系列细胞因子，如TNF-α、IL、CRP、活性氧、脂质过氧化和PAI-1的增加，当DKA及HHS纠正后这些炎症介质逐步恢复正常水平。HHS可能是由于血浆胰岛素分泌相对不足，虽然不能使胰岛素敏感组织有效利用葡萄糖，却足以能够抑制脂肪组织分解，不产生酮体。但目前与此有关的研究证据尚不充分。发生HHS的部分患者并无昏迷，部分患者可伴有酮症。DKA和HHS均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其它电解质成分。2.病理生理高血糖危象的诊断1型、甚至2型糖尿病的DKA常呈急性发病，发病很快；而HHS发病缓慢，历经数日到数周。T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA，其中约20~30%患者既往无糖尿病病史。在DKA发病前数天，糖尿病控制不良的症状就已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间形成(一般24h)。有时全部症状可骤然发生，事先无任何先兆或症状。DKA和HHS的临床表现可有：多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛(仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。体格检查可发现有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷(更常见于HHS)。HHS还可表现为局灶神经症状（偏盲和偏瘫）及占位性表现（局灶性或广泛性）。DKA患者常见（50%）恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但HHS患者罕见。对腹痛患者需认真分析，因为腹痛既可以是DKA的结果，也可能是DKA的诱因(尤其在年轻患者)。如果脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。HHS与DKA相比，前者失水更为严重、神经精神症状更为突出。尽管感染是DKA和HHS的常见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可以正常，甚至低体温。如果有低体温是预后不良的标志。DKA和HHS主要诊断标准见表2。对于考虑DKA或HHS的患者首要的实验室检查应包括：血糖、BUN／Cr、血清酮体、电解质(可以计算阴离子间隙)、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图。如果怀疑合并感染还应该进行血、尿、咽部的细菌培养。如有相关指征，还应该作胸片检查，同时给予适当抗菌素治疗。糖化血红蛋白检测有助于判断近期病情控制的好坏。【血酮】DKA最关键的诊断标准为血酮值。目前临床诊断DKA多采用尿酮体检测，尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限是留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误，且特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必要的检查。尿酮体检测通常采用的是半定量的硝普盐法，此方法却无法检测出酮体的主要组分：β-羟丁酸（β-OHB）。因此若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测，若无血酮检测方法可用时，尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段。当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L和/或动脉血PH7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-18mmol/L和/或动脉血pH7.3即可诊断为DKA。如发生昏迷可诊断为DKA伴昏迷。【阴离子间隙】DKA是酮酸积聚导致阴离子间隙增加的代谢性酸中毒。阴离子间隙是通过氯离子与碳酸氢根离子的浓度之和与钠离子浓度差[（Na+）-（Cl-+HCO3-）]计算得到的。正常的阴离子间隙范围在7-9mmol/L，若10-12mmol/L表明存在阴离子间隙增加性酸中毒。DKA按照酸中毒的严重程度(血pH，血碳酸氢盐和血酮)以及是否存在精神症状分为轻、中、重度。已经报道有超过三分之一的DKA及HHS患者在实验室检查高血糖危象的诊断51.病史、临床表现及体格检查2.实验室检查和症状方面存在明显重叠现象。例如大部分HHS住院患者pH7.30，HCO3-浓度18mmol/L，但常存在轻度血酮增高的情况。【白细胞计数】大多数高血糖危象患者会发生白细胞计数增高，白细胞计数高于25.0×109/L则提示体内有感染，须进一步检查。【血钠】血钠水平可以低于正常。血钠的下降通常是由于高血糖造成高渗透压，使细胞内的水转移至细胞外稀释所致。如果高血糖患者血钠浓度增加则提示严重水丢失。血清乳糜微粒会干扰血糖血钠的测定结果，因此，酮症酸中毒时有可能出现假性正常血糖（pseudonormoglycemia）和假性低钠血症(pseudohyponatremia)。【血清渗透压】血清渗透压与神智改变的研究明确了渗透压与神志障碍存在正线性关系。在有效渗透压不高(不≥320mmol/L)的糖尿病患者中，出现木僵或昏迷状态要考虑到引起精神症状的其他原因。有效渗透压计算方法：[2×Na+(mmol/L)+血糖(mmol/L)]，尿素氮浓度可以忽略不计，因为其成分自由滤过，其积聚不会引起细胞内容积或渗透压的改变。【血钾】胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向细胞内转移减少，进而导致高血钾。因此，如果血钾浓度低于正常，则提示患者机体内的总钾含量已经严重缺乏，对这类患者应该进行严密的心电监护并积极补钾治疗，因为随着治疗的进行血钾会进一步下降并可能