正确解读心电图的ST段和T波改变

正确解读心电图的ST段和T波改变北京协和医院徐南图什么叫心电图？心脏在收缩跳动过程，心肌内的电流产生在前，心肌机械性收缩在后，应用心电图机以图形形式记录这些心肌电流的变化就叫做心电图。通常应用两根电线，以不同的联接方式分别在肢体和胸壁上记录到心电图。目前，临床上常规应用10根导线以12个不同的导线联接方式记录12个导联的心电图图形，包括3个经典的、标准的双极肢体导联心电图，简称为I、II、III导联心电图；3个单极肢体导联心电图，简称为aVR、aVL和aVF导联心电图；6个单极胸壁导联心电图，简称为V1、V2、V3、V4、V5、V6导联心电图。心电图记录心房和心室活动过程心肌内的电流变化情况时一般以电压的大小和延续的时间长短来表示。波形的幅度代表电压，向上的波形代表正电压，向下代表负电压。上下每1个小格=1毫米=0.1毫伏电压。横坐标代表时间，左右一小格=0.04秒。以心室为例，引发心肌收缩的电压较高，时限却很短。相反，心室心肌舒张期的电压较低，时限却明显较长。学术上把心肌电收缩期称为心肌的除极期，舒张期称为心肌的复极期。心室除极期的心电图图形叫做QRS波，复极期则由ST段和T波组成。心室除极期电压最高，因此QRS波形最大。复极早期ST段基本无电流产生，因此ST段呈平坦，复极晚期T波的幅度一般小于QRS波，T波方向通常与QRS主波方向相一致其幅度原则上应大于向上主波的1/10。心电图在临床上的价值心电图应用已有100多年历史，目前他已成为一门独立的电生理学学科和临床上诊断心脏病不可缺少的常规诊断工具。尤其在诊断急性心肌梗死和心律失常等方面，心电图的诊断价值极大。但同时他又是一门经验性学科，对于诊断心脏疾病的敏感性、特异性和正确性方面还存在很大不足。也就是说诊断某些心脏疾病不够灵敏、缺乏特异性、正确性有时较差，仅仅凭一次心电图就诊断心肌炎的价值不大就是一个例子。如何正确评价ST段和T波改变如何正确评价ST段和T波改变（简称为ST-T改变）已成为临床上让人困扰的一个问题。ST段改变的含义包括ST抬高、压低、延长和缩短。T波改变的含义包括T波低平、平坦（T波消失，与基线一致），增高、倒置或双向等。关于ST段我们这里只讨论压低，也称ST下降。ST段压低大致可分为ST斜上型压低、斜下型压低和水平型压低三种类型：目前，公认ST段压低程度以0.5毫米为界限。当ST段呈水平型和斜下型压低0.5毫米或/及T波上行和下行肢呈对称性倒置、非对称性、瀑布样深倒或非常高耸时，往往被看作多数具有病理性意义，较多见于以心肌缺血为代表的冠心病，也可发生于心肌病、高血压、洋地黄等药物影响、电解质紊乱、运动员心脏和各种器质性心脏病患者。当ST段呈水平型和斜下型压低0.5毫米或/及T波明显倒置时被看作多数具有可疑病理性意义。当ST段呈斜上型压低＞0.5毫米或/及T波轻度倒置时通常认为无确切病理性意义。当ST段呈斜上型压低0.5毫米或/及T波稍低时通常认为对于心脏本身无病理性意义，后两者较多见于心脏神经官能症，植物神经功能紊乱、甲状腺机能亢进和其他情绪激动、心动过速等具有交感神经兴奋倾向的患者或正常人，尤其多见于正常年轻人（尤其女性年轻人）和更年期妇女。这种ST段、T波改变被看作是一种非特异性改变。非特异性ST、T改变的特点除了呈斜上型下降外，较常出现在II、III和aVF三个导联上，但有时也可出现在其他导联。在除外了器质性心脏病背景以外，非特异性ST-T改变无任何临床意义。以冠心病为例，目前临床上以ST段水平型和斜下型压低＞0.5毫米或/及T波呈前后肢对称性倒置或对称性高耸作为存在心肌缺血诊断的重要依据。但在实际工作中，冠心病患者休息状态下的心电图往往没有典型的ST和T波改变，或者即使有ST和T波改变有时也不足以作为诊断冠心病的唯一证据。可见，心电图正常不能说患者心脏一定没有病。相反，心电图有ST和T波非特异性改变也不能说心脏就一定有病。总之，当年轻人尤其是年轻和更年期妇女或者心动过速者的心电图出现ST段、T波非特异性功能性改变时，切不可单单根据这一改变就下心肌炎、冠心病或其他心脏病等诊断。有时可以通过口服20~40毫克心得安或25~50毫克倍他乐克试验可以鉴别。也就是说如果服用心得安或倍他乐克以后，ST、T改变明显改善或回复到正常，进一步有助于判断为植物神经失调所引起的心电图改变，无特异性病理意义，不能作为心脏病的诊断依据。有明确植物神经功能失调的年轻和中年妇女中，即使心电图ST段有近似水平型和明显斜上型压低，或T波有较深的倒置时，诊断器质性心脏病也须慎重，往往可能是假阳性表现，并无重要病理意义。对于心电图ST段和T波改变，我们提倡结合年龄、性别、病史、体征和多种辅助检查结果等材料综合考虑，既要避免心脏病的漏诊，也要避免心脏病的过度诊断。一般而言，40岁左右妇女患冠心病机率较小，尤其年轻女性几乎是不可能的。至于心肌炎一般应该有发热、病毒感染病史背景，听诊时第一心音明显低于第二心音，X线心脏相对性或绝对性扩大，心电图呈动态性改变，诸如不同程度房室传导阻滞，持续性心动过速或过缓，ST段和T波呈心肌损伤性或缺血型改变和其他各种心律失常等变化。尤其心肌酶谱应该有动态性异常变化。仅仅凭孤立的几个早搏或/及ST段和/或T波非特异性改变是不足以诊断心肌炎、冠心病或其他心脏病，不必背上患了“心脏病”的包袱，更不宜根据早搏或/及ST段和/或T波非特异性改变就休息、打针吃药、甚至住院治疗。