搜索
特发性肺纤维化诊断和治疗指南解读（2011年）概述间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病；通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease·DPLD）ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。概述共同特征：渐进性劳力性气促限制性通气功能障碍，伴弥散功能（DLCO）降低低氧血症影像学上的双肺弥漫性病变最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎(IIP)肉芽肿所致DPLD，如结节病/外源性过敏性肺泡炎其他类型的DPLD，如肺泡蛋白质沉积症特发性肺纤维化(IPF)除IPF以外的IIP呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎(COP)脱屑型间质性肺炎(DIP)急性间质性肺炎(AIP)非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞间质性肺炎(LIP)弥漫性实质性肺疾病（DPLD）间质性肺病的分类特发性肺纤维化诊断和治疗指南解读（2011年）IPF定义临床表现流行病学危险因素UIP型的定义诊断路径和诊断标准治疗关于IPF的自然病程和疾病过程监控未来的研究方向主要内容：一、IPF的定义特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF）：指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎,其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎(usualinterstitialpneumonia,UIP)。二、临床表现所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑IPF的可能性。其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在60~70岁出现，＜50岁的IPF患者罕见。男性明显多于女性，多数患者有吸烟史。三、流行病学目前仍无大规模的IPF流行病学研究,IPF发病率(incidence)和患病率(prevalence)主要依据研究人群进行估计。但总体上IPF发病率呈现明显增长的趋势。据最新资料估计，美国总人口中,IPF患病率为(14.0～42.7)/10万,IPF发病率为(6.8～16.3)/10万。四、高危因素吸烟:特别是每年吸烟超过20包。环境暴露:如金属粉尘(铜锌合金、铅、钢)、木尘(松树)、务农、石工、抛光、护发剂,接触家畜、植物、动物粉尘等。微生物因素:感染,尤其是慢性病毒感染,包括EB病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等可能与IPF发病有关。胃食管反流:异常的胃食管反流导致反复微吸入是IPF高危因素之一。但多数IPF患者为“隐性反流”,缺乏胃食管反流的临床症状,因此容易被忽略。遗传因素:家族性IPF为常染色体显性遗传,占所有IPF患者比例5%。家族性IPF可能存在易感基因。四、高危因素五、UIP型的定义UIP型的HRCT(highresolutioncomputedtomography)分级诊断标准UIP型的组织病理学分级诊断标准强调根据HRCT的UIP型特点可作为独立的IPF诊断手段。阳性预计值90%～100%2011指南明确指出对怀疑IPF患者胸片意义不大。1、UIP型的HRCT标准UIP型和可能UIP型2、UIP型组织病理学标准六、诊断路径及诊断标准1、IPF的诊断路径示意图2、IPF的诊断标准除外其他已知原因的ILD(如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害);HRCT表现为UIP型患者不需要外科肺活检;HRCT表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受外科肺活检：HRCT表现和肺活检组织病理学表现符合特定的组合。HRCT和病理分级资料组合的IPF诊断**注意事项年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑结缔组织病。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。IPF患者大多数不需要进行TBLB和BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。由于IPF患者肺功能检测也可能是正常,2011指南诊断标准并没有列入肺功能；值得注意的是,HRCT和病理组织学的UIP型对IPF诊断的特异性并不是100%。对可疑IPF患者的外科肺活检应多叶、段的取材,提高组织病理诊断的准确性。**注意事项2011指南强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论（ltidisciplinarydiscussions,MDD)在IPF诊断中的重要性,特别是在HRCT和病理组织学型不一致的病例,MDD将进一步增加正确诊断IPF的可能性。**注意事项七、治疗对于IPF，至今尚无肯定有效的药物治疗。新指南对IPF的治疗做出强弱推荐或不推荐建议(下表)。对充分知情同意、有强烈药物治疗意愿的典型IPF患者,建议最好从弱不推荐使用药物中选择。针对每一具体IPF患者应积极地选择合适的支持及姑息治疗,通过氧疗、肺康复治疗等改善患者生活质量。需要关注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障碍、动脉高压、冠心病等常见并发症的评价和处理。2011指南IPF循证治疗推荐八、关于IPF的自然病程IPF是一种致死性疾病有些回顾性研究提示IPF从诊断到死亡的中位生存期3-5年新指南强调其自然病程变异很大，且无法预测八、关于IPF的自然病程近期临床研究资料提示IPF自然病程有几种情况：1)大多数IPF患者肺功能在数年内逐渐恶化；2)少数患者维持稳定或快速下降；3)部分患者虽以往稳定，但可能经历急性呼吸功能恶化。八、关于IPF的自然病程病情进展表现为：呼吸道症状增加、肺功能结果恶化、HRCT上纤维化进展、急性呼吸衰竭或死亡。IPF患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和肺气肿。这些情况对IPF患者的影响尚不清楚。八、关于IPF的自然病程急性加重的诊断标准：一月内发生无法解释的呼吸困难加重；低氧血症加重或气体交换功能严重受损；新出现的肺泡浸润影；无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。AE-IPF可以出现在病程的任何时间，偶然也可能是IPF的首发表现。有报道胸部手术和BAL可导致急性加重。八、关于IPF的自然病程关于死亡率：死亡率随年龄增加。死亡率高于某些癌症。最常见的死亡原因是肺部疾病的进展(60%)，其他原因包括：冠状动脉疾病，肺栓塞和肺癌。影响预后的因素九、疾病临床过程的监控监测疾病的进展：建议访视间隔时间3～6个月,在访视中需监测静息和步行运动试验中脉搏血氧饱和度(SpO2),确定是否需要氧疗。监测并发症和并存疾病：如肺动脉高压、肺栓塞、肺癌和冠心病等。如出现结缔组织疾病的相关表现时，及时行相关的血清学检查明确。接受药物治疗患者的药物相关性不良反应。十、未来研究方向应更加关注自然病史、生物学标记物、病情监测等问题的研究。通过基因筛查有可能发现某种特异性标志物，有助于IPF不同表型的诊断，不断修订IPF的定义和诊断标准。需要展开设计严谨、前瞻性、对照的高质量大宗病例新药临床研究。生存率并不是唯一的观察指标，应选择其他有意义的临床指标用于IPF疾病分期并作为新药临床研究的治疗目标，如疾病的严重程度，是否合并肺气肿和肺高压等。小结IPF定义危险因素UIP型的定义：HRCT的UIP型特点诊断路径和诊断标准治疗自然病程和疾病监测未来的研究方向