规范认识心电图ST-T改变

规范认识心电图ST-T改变的临床意义李俭春ST-T改变的标准化说明2009年AHA／ACC／HRS公布的“心电图标准化与解析建议”对ST段和T波作了详细的标准化说明。（WagnerGS，MacfarlaneP，WellensH，etal.AHA／ACCF／HRSRecommendationsfortheStandardizationandInterpretationoftheElectrocardiogram.Circulafion2009；119：e262一e270．)心电图ST-T改变“心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括：T波高尖(超急期T波改变)，ST段抬高或压低，QRS波改变和T波倒置。T波改变T波改变的概念可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对T波进行定性描述。T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅——-0．1～-0．5mV定义为T波倒置；-0．5～-1．0mV为T波深倒置；大于-1．0mV为巨大倒置T波。T波改变的概念T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1／10为T波低平；T波平坦：指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6导联，T波振幅在0．1～-0．1mV,其中Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅0．3mV。T波改变的概念≥20岁的成人，正常情况下aVR导联T波倒置，aVL、Ⅲ、V1导联T波直立或倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6导联T波直立。关于T波改变的临床问题问题1：孤立的T波异常。分析孤立的T波异常比较困难，需要对T波改变的具体原因进行分析，而不能一概用心肌缺血来解释。孤立的T波低平或轻倒置，与心肌缺血相关性较差。女性，61岁，发作性胸痛5年，加重2天，此为入院时的心电图。本例多导联“T波低平”，所有导联未见ST段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很易误诊为心肌缺血，然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图提示心脏结构和功能未见异常。关于T波改变的临床问题问题2：对于T波轻微异常，如未能找出具体的原因，建议将其称为轻度或不确定性T波异常比较合适。应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况，特别是必须与既往的心电图进行对比分析，才能做出最可能的心电图诊断。例1患者男性，48岁，发作性胸痛1个月，2天前晚餐后突发胸痛，伴大汗淋漓。Fig1急诊心电图Fig2胸痛消失后3天的心电图Fig3本例心电图T波的动态变化胸痛时T波高尖胸痛消失时的T波关于T波改变的临床问题问题3：缺血后T波改变。通常在心肌缺血／梗死后，在ST段抬高的导联会出现一过性或永久性T波倒置。部分患者会在V2，V3，V4导联，偶可见V5导联，出现较为明显的T波倒置(大于0．5mV)。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成——心电图Wellens综合征。心电图Wellens综合征Wellens´综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄T波变化的心电图类型。故又称左前降支冠状动脉T波综合征。1982年Wellens发现并提出。该综合征的诊断包括T波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常，也不出现Q波和显著的ST段抬高，其胸前导联R波进展正常。T波异常可持续数小时甚至数周。Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。Wellens综合征的心电图特点①特征性T波改变：主要出现在V2、V3导联(少数可扩延至V1、V4-6导联)，T波可呈双支对称性深倒置，也可呈T波正负双向；②无病理性Q波及胸前导联r波递增不良；③无明显ST段偏移；④特征性T波的演变：患者心绞痛再发作时，已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高。若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后，T波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。Wellens综合征的心电图特点一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4导联ST段呈凸向上型抬高。Wellens综合征的心电图特点二V2、V3导联T波正负双相倒置，V4倒置。V2和V3导联ST段呈凹面型抬高。Wellens综合征的心电图特点三A、胸痛发作前；B、胸痛发作后(V1-V6)；C、胸痛发作3周后Wellens´综合征T波倒置的几种形态A-C最常见。D-FT波双向，较少见。B-FST段抬高。急性缺血性心脏病几种T波倒置的比较A.Wellens`综合征的深倒T；(B)Wellens`综合征的双向T；(C)非Wellens´综合征的缺血性T波倒置；(D)非Wellens´综合征的缺血性T波倒置。后二者与Wellens´综合征的区别主要看T波深度。Wellens综合征例2女性，65岁，夜问突发胸痛急诊人院，既往有高血压和糖尿病病史。急诊心电图记录Wellens综合征入院时心电图Wellens综合征入院后PCI术前心电图。提示前降支近段严重狭窄。冠状动脉造影：前降支近段90％狭窄，中段80％狭窄；回旋支远段70％狭窄；右冠状动脉近段80％狭窄。Wellens综合征PCI术后（1）Wellens综合征PCI术后（2）ST段改变ST段改变的认识ST段偏移的测量“建议”推荐：在J点测量ST段偏移的程度；而在某些情况下，如运动试验时，通常取J点后40～80ms测量ST段偏移。正常时，ST段光滑地转折成T波。关于描述ST段形态，仍沿用以往的术语：抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型。不同临床意义的ST段抬高A．凹面向上的ST段抬高呈微笑状，常为良性，尤其是健康无症状者B．凹面向下的ST段抬高呈皱眉状，常为急性损伤型心电图改变ST段改变的阈值①40岁以上(含40岁)男性，V2及V3导联J点抬高不应超过0．2mV，其它导联不应超过0．1mV；②40岁以下男性，V2及V3导联J点抬高不超过0．25mV；③女性V2及V3导联J点抬高不应超过0．15mV，其它导联不应超过0．1mV；ST段改变的阈值④不论男性与女性，V3R与V4R导联J点抬高不应超过0．05mV，只有30岁以下男性V3R与V4R导联J点抬高不应超过0．1mV；⑤V7～V9导联J点抬高不应超过0．05mV；⑥所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过0．05mV，其它导联不应超过0．1mV。ST-T的动态变化例3女性，65岁，1周前发作性胸痛1次，既往有高血压病史。胸痛时急诊心电图ST-T的动态变化经治疗胸痛缓解后复查的心电图ST-T的动态变化门诊复查的心电图必须全面分析心电图ST-T改变心肌缺血的心电图改变主要是ST-T改变，然而ST-T改变并非一定由心肌缺血引起。ST-T改变与多种因素有关，不能将ST-T改变等同于心肌缺血／心肌梗死。必须全面分析心电图ST-T改变对于心肌缺血，ST段改变的特异性高于T波改变。心肌缺血最初的细微改变是ST段平直、延长，与T波形成明显的夹角，更为明显的改变是ST段水平型或下斜型压低。ST段改变可以是一过性的，心电图动态改变，尤其是有胸痛症状时的动态改变，对于心肌缺血的诊断极有帮助。因此在心电图上诊断心肌缺血／心肌梗死，强调动态演变的观察。ST-T改变对慢性心肌缺血诊断价值一组168例持续性ST-T改变患者选择性冠状动脉造影和活动平板运动试验的结果显示，34例(20.2%)造影发现有冠状动脉狭窄。活动平板运动试验阳性者冠状动脉狭窄者76.2%。静息心电图持续性ST-T改变不是慢性心肌缺血的特异性改变，79.8%并非由于冠状动脉狭窄引起，。（黎启华，曾秋棠.心电学杂志，2004,23(2):72~73）ST-T动态观察分析例4男性，65岁，发作性胸痛6天，加重1天急诊入院。入院时心电图ST-T动态观察分析4分钟后ST-T动态观察分析5分钟后ST-T动态观察分析间隔3分钟后ST-T动态观察分析再隔3分钟ST-T动态观察分析11分钟后。本例16分钟内，动态变化明显。冠状动脉造影：前降支中段99％狭窄，伴有血栓形成；回旋支远段85％；右冠状动脉开口60％，中段80％狭窄。临床治疗：前降支内植入支架一枚。ST-T动态观察分析PCI术后启示☞心肌缺血和心肌梗死可以是一个快速演变的过程。☞在心肌缺血的变化过程中，心电图可以有快速的改变，对于疑有心肌缺血可能的病例，应在短时间内复查心电图，以避免漏诊或误诊。ST段抬高，通常会伴有相对应导联ST段的压低，当ST段抬高的意义存在疑问时，存在对应性改变是特别有价值的，但是也要强调不存在对应性改变，仍不能排除诊断。心电图在NSTE-ACS早期诊断和风险评估中的价值大部分(60%)NSTE-ACS患者就诊时在心电图改变，最常见表现为ST段压低，其次是对称性T波倒置。大约1/3胸痛伴T波对称性倒置的患者最终可能发生心肌梗死。大约2/3的患者缺血时没有临床症状，动态心电图证实，15%~30%的NSTE-ACS患者有一过性ST段改变；主要为ST段压低。心电图对NSTE-ACS分层和预后评估价值ST段压低程度、导联数和持续时间反映缺血的严重性，与预后相关。ST段压低≥0.1mV患者1年心肌梗死甜死亡风险为11%,ST段压低≥0.2mV死亡风险增加约6倍。伴一过性ST段抬高也是高危患者。药物治疗后ST段持续压低超过6h是发生30d不良事件的高危因素，常提示有多支冠脉病变、严重狭窄、血栓形成。