2014医疗安全(不良)事件报表模板

1泸医附院医疗安全（不良）事件报告表2014年1月1日起使用需选择的项目：请复制粘贴替换报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡（不涉及病人时只填写第4、7项）1.姓名:2.性别：男女3.年龄：4.科室：5.临床诊断：6.住院或门诊号：7.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件经过(可另加附页):C．不良事件类别﹡（请在相应类别前打√）治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件；错误执行医嘱；延迟执行医嘱；遗忘执行医嘱；执行医嘱后，未及时签字确认等。职业安全事件：违规操作，未执行标准预防；个人防护不到位；针刺伤；锐器伤；血源性职业暴露；职业暴露未处理；生物安全等。基础护理事件：摔倒；坠床；压疮；误吸；误咽；误食；禁食/禁水医嘱不执行；行动限制医嘱不执行；其它控制医嘱不执行；约束固定无医嘱；约束固定，未告知；约束固定后未做到观察病情等。导管操作事件：静点滴漏/渗；导管脱落；导管断裂；连接操作错误；未连接；错误泵速；三通方向错误；导管闭塞；导管内异物；混入空气等。信息传递事件：信息传递与接受错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；医嘱错误（口头、书面）；其它传递方式错误等。设备器械使用事件：参数设置错误；无电源或停电；器械故障，包括：修理状态；停止运行；操作失控；漏电/触电；未接地；未定期检修；未行剂量检测；违犯操作规程等。诊疗记录事件：诊疗记录丢失；应记录而未记录；记录内容失实；随意涂改记录内容无资质人员书写记录无签字审核；病历丢失等。药物处方调剂事件：医嘱或处方药品剂量、用药途径错误，药品调剂、分发错误，药品过期等。医疗技术检查事件：检查人员无资质；患者识医疗处置事件：诊疗时间错误；诊疗程顺序错误；错误诊断；严重漏诊；遗忘，未治疗；中止诊疗；延期诊疗；治疗不及时；不必要的治疗；不必要的检查；药物用法、用量或用药速度错误；危急值未处理；药物不良反应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。意外事件：跌下担架；患者跌倒、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。患者行为事件：患者自带药品：忘服用、忘注射、带药未告知医师等不良事件。患者自行出院；自行留宿院外；未告知院方的其它行为等。输血事件：输血前检验未执行；未按时输血；血型错误；配型错误；输血患者错误；输血不良反应；输血严重危害；记录错误等不良事件等。营养与饮食事件：饮食类别错误；未按医嘱用餐；数量错误；未按医嘱禁食；未按医嘱禁水；拒绝进食；未按治疗饮食医嘱执行；肠道内灌注给食错误等。治安伤害事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力等不良事件。言语冲突、身体攻击、扰乱医疗秩序等社会治安安全不良事件。消防安全等。院感相关事件：消毒、隔离措施不到位；手卫生不符合规范；医院感染；多重耐药菌医院感染，防控措施不到位医院感染暴发；医2别错误；方法/技巧错误；技术不熟练；有禁忌症；无质量控制（室间质评、室内质控）；使用“计量”检测不合格设备；标本采集时机错误；标本采集储存错误；采集标本破损；采集标本丢失；采集标本不合格；未抗凝；标识错误；部位识别错误；非医师检查申请单所要求的检查内容；试剂管理不规范；图像编码错误；信息记录错误；记录信息丢失；计算机系统故障；结果传递错误；结果报告丢失；结果未报告；造影剂过敏反应；患者病情意外变化；无应急抢救药械；需有医师随同监护而未执行；未执行“危急值”报告制度等。疗废物的流失、泄漏和扩散；工作人员转让、买卖医疗废物；隐瞒、谎报、缓报法定传染病疫情等。知情同意事件：知情告知不准确；未行知情告知；未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意而执行等。物品运送事件：延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格配送错误等。放射安全事件：放射线泄露、放射性物品丢失、错误照射、未行防护、放射损伤等。其它事件：非上列之不良事件。D.不良事件的等级﹡Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析﹡（当事人、当事科室主动报告时填写）导致事件的可能原因及分析：事件处理情况提供补救措施：改进建议措施：F.选择性填写项目﹡（当事人或当事科室填写）当事人类别：本院进修生研究生规培生实习生其他当事人职称：高级中级初级其他当事人岗位级别：N0N1N2N3N4当事人工作年限：年当事人报告签名：科室护士长签名：联系电话：G．不良事件评价和持续改进建议措施（主管职能部门填写）