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12肾上腺解剖生理学髄質球状帯束状帯网状帯球状帯盐皮质激素束状帯糖皮质激素网状带性激素3CompanyLogo肾上腺解剖(1)•部位：腹膜后，脊柱两侧，两肾上极。•外形：左侧呈半月形，右侧呈三角形。•大小：长约4～5cm，宽度2～3.5cm。4CompanyLogo■结构：由皮质(90%)和髓质(10%)组成。■肾上腺皮质分为三层：(1)球状带：分泌盐皮质激素-醛固酮。(2)束状带：分泌糖皮质激素-皮质醇。(3)网状带：分泌性腺激素。如睾酮脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。■肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素，其基本结构为环戊烷多氢菲。肾上腺解剖(2)5CompanyLogo肾上腺髓质：分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。肾上腺素的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；去甲肾上腺素的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。肾上腺解剖(3)6CompanyLogo肾上腺结构肾上腺结构肾上腺结构肾上腺解剖(4)7891011促肾上腺皮质激素释放激素CRH促肾上腺皮质激素ACTH皮质醇12CompanyLogoCRH大脑下丘脑垂体肾上腺COR(＋)(＋)㈠㈠㈠ACTH下丘脑—垂体—肾上腺轴的调节13下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上腺（糖皮质激素）glucocorticoid靶器官14CompanyLogo促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)促肾上腺皮质激素(ACTH)★下丘脑:垂体促进ACTH分泌★垂体肾上腺皮质的束状带和网状带促进糖皮质激素和小量性激素分泌★ACTH过多或缺乏，将改变肾上腺的结构和功能ACTH过多皮质增生CORACTH缺乏皮质萎缩CORCRHACTH15principalstimuliadrenalglandprincipalpriducts刺激因子肾上腺结构分泌产物AngiotensinIIzonaglomerulosa15%aldosterone血管紧张素II球状带醛固酮zonafasciculata75%cortisolACTH束状带皮质醇Adrenocorticotropiczonareticularis7%androgensHormone网状带雄激素sympatheticnevousmedullaadrenaline(E85%)交感神经系统髓质肾上腺素肾上腺结构及功能示意图161、了解：本病的概念及预后。2、理解：理解：本病的各种类型的病因和临床特点及病因诊断依据。3、掌握：Cushing综合征的临床表现和主要的治疗原则。4、本章重点：Cushing综合征的临床表现和诊断依据。难点：不同病因的临床特点和实验室检查的病因鉴别诊断。小剂量、大剂量地塞米松抑制试验方法和意义。17CompanyLogo讲授主要内容1、定义2、病因分类3、临床表现4、诊断和鉴别诊断5、治疗18CompanyLogo1、各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称。2、伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。3、其中最多见的是垂体促肾上腺激素分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病。1912年，由HarveyCushing首先报道。定义19CompanyLogo病因与分类⒈ACTH依赖性Cushing综合征⑴库欣病：垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生；垂体80%微腺瘤，10%大腺瘤。⑵异位ACTH、ＣＲＨ综合征（５％）：垂体外肿瘤分泌ACTH，伴肾上腺皮质增生。多见于：肺癌、胸腺癌、胰腺癌。⒉非ACTH依赖性Cushing综合征⑴肾上腺皮质腺瘤；⑵肾上腺皮质癌；⑶肾上腺小结节性增生；⑷肾上腺大结节性增生。20病因--ACTH依赖ACTH垂体瘤Cushing病小细胞肺癌胸腺瘤分泌ACTH肿瘤皮质醇21（一）ACTH依赖的Cushing综合征：•Cushing病：腺垂体分泌ACTH的肿瘤或增生•异位ACTH/CRH综合征：非垂体肿瘤异位分泌ACTH，其中以小细胞肺癌及类癌最常见ACTH增高，刺激肾上腺分泌皮质醇病因--ACTH依赖222324皮质醇肾上腺皮质增生腺瘤腺癌ACTH病因--非ACTH依赖25（二）非ACTH依赖的Cushing综合征：•肾上腺增生(PPNAD)•肾上腺腺瘤（２０％）：成年男性多见•肾上腺癌（５％）：病情重、进展快肾上腺自主分泌皮质醇，抑制垂体ACTH分泌病因--非ACTH依赖26•酗酒•抑郁•肥胖病因—假性库欣（PSEUDO-CUSHING）27库欣综合征病因库欣综合征指南，2011年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组28病因分类及发病率29CompanyLogo库欣综合征临床类型：1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主者5.周期性或间歇性临床表现30库欣综合征临床类型：1.典型病例：向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹，多为库欣病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。2.重型：体重减轻，高血压，水肿，低钾碱中毒，癌肿所致，病情严重，进展迅速，摄食减少。3.早期病例：高血压为主，向心性肥胖不典型，尿游离皮质醇明显增高。4.以并发症为主者：如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，库欣综合征易被忽略。5.周期性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位性ACTH性。临床表现31临床表现321.脂质代谢紊乱：向心性肥胖、水牛背、满月脸、多血质外貌：面圆呈暗红色，水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性。久则腹大，四肢细小，皮肤菲薄。机制：1、过多皮质醇促使脂肪动员、分解增多、合成减少，促进脂肪合成和重新分布。2、糖异生加强，血糖升高，INS分泌增多，促进脂肪合成和重新分布。典型病例临床表现33典型病例临床表现向心性肥胖34典型病例临床表现---满月脸35临床表现---满月脸36典型病例临床表现---水牛背37CompanyLogo2、蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄；毛细血管脆性瘀斑；紫纹：臀部、腹下侧、大腿；皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色—皮肤紫纹；肌萎缩及无力：疲乏，无力；感染：真菌感染；；骨质疏松、病理性骨折；小儿生长减慢；异位ACTH综合征者及较重cushing病患者皮肤色素沉着机制：过多皮质醇致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。典型病例临床表现38皮肤变薄，自发瘀斑典型病例临床表现Wide(1cm)紫纹39Wide(1cm)紫纹40CompanyLogoStriae紫纹41CompanyLogo3、糖代谢紊乱：60-90%患者糖耐量减退，20%发生类固醇性糖尿病。由于大量皮质醇：①促进糖异生；②增加肝糖输出；③降低组织利用葡萄糖；④拮抗胰岛素作用。典型病例临床表现424、电解质紊乱1）低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏力，久之失钾性肾病；2）少数病人轻度水肿。3）多见于肾上腺皮质腺癌及异源性ACTH综合征。由于本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮分泌增加所致。机制：过多皮质醇致潴钠排钾，高血压、低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)。典型病例临床表现435、心血管病变：高血压常见。皮质醇、脱氧皮质酮高血压肾素-血管紧张素高凝状态脂代谢紊乱心血管并发症高血压典型病例临床表现445、心血管病变：高血压常见。导致高血压的原因：1、皮质醇Cortisol的盐皮质样作用；2、容量扩张；3、肾素-血管紧张素系统激活，血管活性物加压反应增强；4、血管舒张受抑制。典型病例临床表现456、全身及神经、精神系统：---精神障碍1、肌无力、下蹲后起立困难。2、不同程度的神经、情绪反应：情绪不稳定，烦躁、失眠、严重者精神变态，个别类偏狂。抑郁和躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力↓。可能原因皮质醇可调节情感、认知和成瘾行为可逆性损害海马过早出现大脑皮层萎缩典型病例临床表现46典型病例临床表现7、对感染抵抗力下降：A、各种感染机会↑；皮肤真菌感染多见，较严重；泌尿系统感染；B、感染容易扩散、难以控制；化脓性感染不易局限—蜂窝组织炎、菌血症、败血症。体温不升、WBC可以正常。1）免疫功能抑制；2）抗体形成受阻；3）中性粒细胞吞噬减弱。478、血液改变：1、多血质面容:(RBC，WBC增多)；2、淋巴组织萎缩；3、淋巴细胞和白细胞百分比率减少。典型病例临床表现48临床表现---多血质面容49临床表现---多血质面容509、性腺功能障碍女性：多囊卵巢综合征：月经减少、不规则、或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大—肾上腺癌？)。男性：性功能低下：阴茎缩小,睾丸变软。机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。典型病例临床表现511、POMC(类阿片-促黑素细胞皮质素原)ACTH、―MSH；2、皮肤色素加深：皱褶处；3、异位ACTH综合征；4、严重Cushing病。10.皮肤色素沉着(pigmentationofskin)典型病例临床表现5211、其他：水肿。骨质疏松。儿童生长发育障碍。典型病例临床表现53满月脸腹部肥胖易于感染创伤不易愈合水牛背下肢消瘦皮肤变薄高血压5455１.脂代谢障碍２.蛋白质代谢障碍３.糖代谢紊乱４.电解质紊乱５.高血压６.性功能障碍７.血液系统８.易感染，抵抗力低９.神经系统10.皮肤色素沉着临床表现56CompanyLogo各种类型的病因及临床特点57CompanyLogo1、ACTH微腺瘤(直径10mm)80%；2、ACTH大腺瘤(直径10mm)10%；3、ACTH细胞增生；4、鞍内神经节细胞瘤；5、异位垂体瘤。Cushing病病因:1、依赖ACTH的库欣综合征58CompanyLogoCushing病临床特点：库欣综合征中最常见(70%)；好发年龄为：20～40岁；女性多于男性(女:男=2:1)；血ACTH↑；大剂量地塞米松抑制试验大多可抑制；微腺瘤：手术切除可治愈；大腺瘤：可出现垂体瘤占位症状（视交叉受压，蝶鞍受累达10%～15%,可有视野缺损、双颞侧偏盲）；皮肤色素可较深。临床特点1、依赖ACTH的库欣综合征59CompanyLogoCushing病肿瘤组织病理特点:(1)可有多种肿瘤类型:嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤；(2)ACTH增多导致：双侧肾上腺皮质束状带、网状带增生。Cushing病肿瘤组织功能特点:(1)垂体ACTH瘤为部分自主性,大剂量DXM可抑制其分泌；(2)不依赖CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL（催乳素）。1、依赖ACTH的库欣综合征60异位ACTH综合征(ectopicACTHsyndrome)1、垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多,双侧肾上腺皮质增生。2、可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起。3、有些还可分泌CRH----ACTH释放激素)。4、占库欣综合征10%。1、依赖ACTH的库欣综合征61CompanyLogo异位ACTH综合征临床表现：缓慢发展型：恶性程度较低，如类癌，病史数年，临床表现及实验室检查类似库欣病。表现类似cushing病。迅速进展型：1、Cushing体征不典型；2、血ACTH、皮质醇↑↑；3、大剂量地塞米松不抑制；4、低血钾碱中毒；5、皮肤色素加深更明显。1、依赖ACTH的库欣综合征62CompanyLogo异位ACTH综合征常见原因(按发病率顺序)：1、小细胞肺癌、支气管类癌2、胸腺癌3、胰腺癌(胰岛细胞癌)4、嗜铬细胞瘤5、神经母细胞瘤6、甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质7、睾丸、卵巢8、腮腺9、胃肠道肿瘤1、依赖ACTH的库欣综合征63正常肾上腺CT扫描异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤)双侧肾上腺增生异位ACTH综合征64(1).肾上腺皮质腺瘤1、占库欣综合征：15-20%；成年男性多见；腺瘤直径3～4cm；2、重量40g±(5～30g)；单个多见,少数为多个；包膜完整；3、起病缓,病情不重；多毛及雄激素增多程度轻4、腺瘤自主分泌；反馈抑制下丘脑-垂体；腺瘤以外同侧肾上腺及对侧肾