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缺血性卒中病因、发病机制分型最新进展及缺血性卒中三重奏ChineseIschemicStrokeSubclassification中国卒中现状高死亡率高致残率高患病率中国卒中死亡居世界第二位发病率120－180/10万人每年新发病例大于200万每年死于卒中约150万人死亡率80－130/10万人每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中卒中的严峻近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。0100200300400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACPOL-WARDEN-GLOGER-KMSFIN-TULYUG-NOSSWE-NSWFIN-NKARUS-MOCRUS-MOILTU-KAUFIN-KUOCHN-BEIRUS-NOIWHO-MONICA急性脑卒中发病率的国际间比较(1/100,000)男性女性中国中国20200400ITA-FRISWE-GOTGER-RDMGER-HACDEN-GLOGER-KMSPOL-WARSWE-NSWYUG-NOSRUS-MOIFIN-TULCHN-BEIRUS-MOCFIN-NKALTU-KAUFIN-KUORUS-NOI中国脑卒中发生率27%6WHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较男性女性(%)27%27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI因卒中去世的前任以色列总理-沙龙沙龙入院后倍受世人关注因卒中而去世的伟大革命导师列宁列宁共发生4次卒中1922年，列宁第一次发生卒中，他的右侧肢体偏瘫；同年12月，列宁再一次发生卒中，这次卒中终止了他社会工作；次年三月，卒中又一次袭击了他，这次卒中夺走了他左侧肢体的活动能力和语言能力；1924年1月21日，列宁经历了他人生的最后一次卒中，这次卒中的并发症将这位伟大革命导师的生命引向终点。鉴于威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐全球；鉴于卒中的预防、治疗和康复现状亟待改进；鉴于误醒专业人士和公众对卒中的警觉已迫在眉睫。因此，我们宣布每年设定世界卒中日WorldStrokeDay（2006年10月26日世界卒中日宣言，开普敦）大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST(1993年)临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五型颅内动脉颅外动脉高危中危病因不明多个病因小动脉闭塞其他病因南伦敦改良TOAST-八型大动脉粥样硬化SSS-TOAST心源性小动脉闭塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因肯定可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄≥50%或50%但有易损斑块直径2.0韩国改良-TOAST特点(2007年)心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动脉粥样硬化血栓形成亚型颅内或颅外相应动脉粥样硬化相应的颅内外主要大动脉狭窄50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明亚型把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素粥样硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明没有严格标准直径2.0粥样硬化血栓形成如果相应动脉有狭窄或闭塞病因不明有系统性粥样硬化证据无系统性粥样硬化证据此外，完全抛弃了腔梗综合症临床表现部分抛弃了腔梗灶直径，也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性强调辅助检查的重要性，弱化临床表现尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已经远远不够。TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据TOAST相应大动脉狭窄50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄50%（肯定）50%（可能的）CCS-TOAST相应大动脉狭窄50%或50%但有溃疡或血栓（肯定）韩国-TOAST相应大动脉粥样硬化而狭窄50%作为亚型1993年2005年2007年2007年血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到同时关心斑块的易损性更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗概念，采用了穿支动脉梗死，直径不是一定的1993年2005年2007年2007年同上小结病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支动脉孤立梗死灶，不强调直径CISS的背景和目的背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点但上述分型都：对穿支动脉区梗死的病因诊断仍有缺陷无大动脉粥样硬化的发病机制分型而各种影像技术在不断发展，使更确切的病因和发病机制诊断可以更加深入目的：以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISSCISS2008年9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月20日修改稿第三稿分型依据梗死灶影像辅助检查梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能CISS第一稿CISS中国缺血性卒中亚型粥样硬化血栓形成心源性急性穿支动脉远端闭塞其他病因病因不明可能肯定很可能可能肯定很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型可能肯定很可能可能很可能主动脉弓颅内外大动脉肯定穿支动脉CISS第二稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺穿支动脉疾病颅内外大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化心源性卒中CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿主动脉弓粥样硬化背景：经典TOAST和韩版TOAST都没有提到SSS-TOAST和A-S-C-O将其归类到心源性CISS因为其病理是粥样硬化，因此，归类到大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）无心源性卒中证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm或表面有血栓形成）颅内外大动脉粥样硬化诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄≥50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中排除其他可能的病因颅内外大动脉AT颅内外大动脉粥样硬化CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFOCISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿穿支动脉疾病背景既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致但是，穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾病临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理穿支动脉疾病诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄≥50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化基底节“腔梗样”梗死不一定都是小血管病变小“腔梗”未必都是小血管病变大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿检查欠缺病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关