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腹部检查课时目标学习要求：1.掌握腹部检查的内容及临床意义。2.熟悉腹部检查的方法、步骤。学习重点：腹部脏器的检查（内容、方法、步骤及临床意义）。学习难点：腹部脏器的触诊。第一节腹部的体表标志及分区第二节腹部视诊第三节腹部触诊第四节腹部叩诊第五节腹部听诊一、腹部体表标志二、腹部分区四区法九区法腹部主要脏器右上腹右下腹左下腹左上腹右上腹右侧腹右下腹右下腹左侧腹左上腹上腹部中腹部下腹部左上腹(leftupperquadrant)肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉右下腹(rightlowerquadrant)盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性右侧输卵管、男性右侧精索、左下腹(1eftlowerquadrant)乙状结肠、部分降结肠、小肠、膨胀的膀胱、增大的子宫、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索、左输尿管右上腹(rightupperquadrant)肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、下腔V四区法各区主要脏器上腹部胃、肝左叶、十二指肠、大网膜、横结肠、胰头胰体、腹主动脉左上腹部（左季肋部）脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺右侧腹部（右腰部）升结肠、空肠、右肾中腹部（脐部）十二指肠、空肠和回肠、腹主动脉、肠系膜、大网膜下腹部回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫左下腹部（左髂部）乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管男性左侧精索右下腹部（右髂部）盲肠阑尾回肠下端淋巴结女右侧卵巢及输尿管男性右侧精索左侧腹部（左腰部）降结肠、空肠或回肠、左肾右上腹部（右季肋部）肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺九区法各区主要脏器第二节视诊•被检查者应采取仰卧位•充分暴露全腹•医生站立于患者右侧•按一定顺序全面观察视诊的主要内容包括（一）腹部外形（二）腹壁皮肤（三）呼吸运动（四）腹壁静脉（五）脐部（六）胃肠型及蠕动波（七）上腹部搏动（一）腹部外形低平平坦饱满异常腹形膨隆凹陷普遍膨隆局部膨隆普遍凹陷局部凹陷腹腔积液腹腔积气巨大肿块妊娠晚期肥胖舟状腹极度消瘦局部脏器肿大腹内肿瘤炎性包块腹壁肿物疝严重脱水腹壁瘢痕挛缩腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别？腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。（二）腹壁皮肤：1、色素：2、腹纹：白纹、紫纹3、皮疹：麻疹、猩红热、伤寒、荨麻疹等4、瘢痕：外伤、手术、皮肤感染5、疝：急性出血坏死型胰腺炎（Grey-Turner征）腹腔内大出血（Cullen征）任何脏器或组织离开原来的部位,通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位（三）呼吸运动（四）腹壁静脉（五）脐部（六）胃肠型及蠕动波：正常人看不到，梗阻时出现第三节触诊腹部触诊注意事项：1、被检者取仰卧位，两腿屈曲，两手置于身体两侧，腹部放松，均匀腹式呼吸（应教会病人配合）。2、医生站在病人的右侧，从健侧到患侧，自左下腹开始逆时针方向检查。3、转移病人注意力，减少腹肌紧张，边触诊边观察病人反应及面部表情。腹部触诊基本检查法:一、浅部触诊法（lightpalpation）腹壁紧张度、表浅压痛、腹壁上肿物二、深部触诊法（deeppalpation）腹腔内脏器、检查压痛反跳痛、包块波动、腹腔内肿物等1.深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）2.双手触诊法（bimanualpalpation）3.深压触诊法（deeppresspalpation）4.冲击触诊法（ballottement）全手掌与腹部接触要领：平、紧、轻浅部触诊法1、手平放腹部，指端由浅入深下压2、自左下腹开始，按逆时针方向检查深部触诊法触诊内容（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）波动感（四）肿块（五）重要脏器触诊（肝、胆囊、脾脏、肾脏）（一）腹壁紧张度增强减弱腹腔内容量增加炎症刺激慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇、老年体弱、脊髓损伤等；肠胀气气腹大量腹水板状腹揉面感（二）压痛反跳痛1）压痛：腹壁、腹腔内病变；适用深压触诊法：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位。2）反跳痛：腹膜壁层受炎症累及腹膜刺激征：腹肌紧张、压痛、反跳痛腹部常见疾病压痛点①胃炎或溃疡②十二指肠溃疡③胰腺炎或肿瘤④胆囊⑤阑尾炎⑥小肠疾病⑦膀胱或子宫病变⑧回盲部炎症、结核⑨乙状结肠炎症或肿瘤⑩脾或结肠脾曲病变⑾肝或结肠肝曲病变⑿胰腺炎的腰部压痛点（三）肝脏触诊：1、触诊方法：单手触诊法双手触诊法冲击触诊法9-11cm触及肝脏时应详细描写:①大小②形态③质地④压痛⑤搏动正常为肋缘下＜1cm、剑突下＜3cm正常表面光滑，边缘规整，无结节质地分三级质软如触口唇（正常或急性肝炎）质韧如触鼻尖（慢性肝炎）质硬如触前额（肝硬化、肝癌）肝包膜紧张炎症刺激肋下触到肝脏时注意肝下移如肺气肿弥漫性肝肿大：局限性肝肿大：2、肝大的临床意义：见于肝炎.肝瘀血.脂肪肝.早期肝硬化.白血病.血吸虫病等急性肝炎：轻度大，光滑，钝，软，轻压痛肝淤血：明显大，光滑，园钝，质中，轻压痛，肝-颈回流＋脂肪肝：光滑，质软或中，压痛不明显早期肝硬化：结节，边缘不整，质硬，无压痛肝癌：明显大，结节，边缘不整，质硬，明显压痛肝脓肿：囊性，明显压痛和叩击痛肝囊肿：囊性，无压痛和叩击痛（四）胆囊触诊常见的胆囊病变1）急性胆囊炎：Murphy征2）胰头癌压迫胆总管：Courvoisier征（五）脾脏触诊仰卧位右侧卧位1、触诊方法“1”线（甲乙线）“2”线（甲丙线）“3”线（丁戊线）“+”“-”2、脾脏测量法深吸气时，脾下缘1）轻度肿大：肋下2cm2）中度肿大：肋下2cm至脐水平线以上3）重度肿大（巨脾）：超过脐水平线或正中线1）轻度：伤寒、败血症、钩体病、心内膜炎等，质软；2）中度：慢淋、淋巴瘤、肝硬化等，质较硬；3）重度：慢粒、疟疾、血吸虫病等，质地多硬。在左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾脏鉴别：1.增大的左肾；2.肿大的肝左叶；3.胰尾部囊肿3、脾大的临床意义：（六）肾脏触诊肋腰点压痛点肋脊点压痛点1.检查方法：单手滑行触诊2.临床意义：空虚时：触不到膀胱胀大见于：⑴尿道梗阻：前列腺肥大、肿瘤⑵脊髓病变：截瘫⑶昏迷，腰、骶麻醉，手术后⑷膀胱内结石、肿瘤（七）膀胱触诊（八）正常腹部可触到的包块触到包块时应注意以下各点：⑴位置（location）⑵大小（size）⑶形态（form）⑷质地（quality）⑸压痛（tenderness）⑹搏动（impulse）⑺移动度（movingdegree）异常包块⑴位置：提示病变来源⑵大小：长×宽×厚（cm）或用恒定的实物表示⑶形态：良性：圆形、光滑恶性：不规则，表面不平⑷质地：炎性：质中；肿瘤：质硬⑸压痛：炎性：有；肿瘤：无⑹搏动：腹主动脉搏动腹主动脉瘤⑺移动度：随呼吸移动：肝、胆、脾、肾、胃可用手推动：胃、肠、肠系膜移动范围大：游走肾、脾脏不移动：炎性包块、后腹膜包块⑻与腹壁的关系病人平卧，用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。用另一支手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧手感到震动，用于检查大量腹水患者（3000-4000ml）（九）液波震颤（波动感）（十）、振水音1.检查方法：⑴耳或听诊器胸件放在上腹部⑵冲击触诊法触击上腹部⑶听到胃内气、液撞击的声音2.临床意义：⑴正常人餐后;⑵胃内液体潴留：幽门梗阻、胃扩张第四节腹部叩诊•目的：了解脏器的大小、叩痛、腹腔内有无积气、积液和包块等。•方法：分直接叩诊法和间接叩诊法。一般多采用间接叩诊法。（一）腹部叩诊音正常：大部分区域均为鼓音高度鼓音胃肠胀气麻痹性肠梗阻胃肠穿孔浊音或实音肝脾高度肿大腹腔内肿瘤大量腹水（二）腹水的叩诊移动性浊音：1、检查方法：变换体位，浊音区范围明显改变2、意义：腹腔内游离腹水在1000ml（中等量）以上3、腹水的常见病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、肾病综合征、腹膜癌等。卵巢囊肿与腹水的鉴别（三）肿块的叩诊在腹部触及肿块时应在肿块体表进行叩诊，以助鉴别。（四）肝脏与胆囊的叩诊1、肝脏叩诊：•肝上界：由清音叩至浊音，锁骨中线处第五肋间；•肝下界：由鼓音叩至浊音，右肋弓下缘；•肝浊音区宽度约9-11cm2、肝浊音界改变的临床意义•肝浊音界扩大—肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；•肝浊音界缩小—急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气；•肝浊音界消失—胃、肠穿孔、间位结肠；•肝浊音界上移—右肺纤维化、右下肺不张、气腹；•肝浊音界下移—肺气肿、右侧张力性气胸。3、胆囊的叩诊：只能检查有无叩击痛（五）脾叩诊左腋中线:脾浊音区第9～11肋间宽度：约为4～7cm前方：≯腋前线后方：≯腋后线脾浊音区扩大：各种原因所致脾肿大脾浊音区缩小：左侧气胸、胃扩张等（六）胃泡鼓音区的叩诊（七）肾脏叩诊第五节听诊听诊内容：•肠鸣音•振水音•血管杂音（一）肠鸣音正常：4-5次/分肠鸣音活跃：〉10次/分肠鸣音亢进：次数明显增多且响亮、高亢或金属调肠鸣音减弱：次数减少（1次/3-5分）、声音低弱肠鸣音消失（静腹）：始终听不到肠鸣音（二）血管杂音•肾动脉狭窄：•腹主动脉瘤：•左叶肝癌：•腹主动脉狭窄：•门静脉高压：复习思考题1、腹部四区分法和九区分法时各区的主要脏器有哪些？2、全腹膨隆可见于哪些情况？3、腹壁静脉曲张的临床意义？4、腹壁紧张度增高的意义？5、肝脏的触诊内容有哪些？肝大的临床意义？6、什么是莫菲氏征？有什么意义？7、移动性浊音的检查方法？8、肠鸣音改变的临床意义？蛙状腹尖腹舟状腹妊娠纹腹部紫纹