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河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第二章门（急）诊病历书写内容及要求第三章住院病历书写内容及要求第四章病程记录第五章特殊记录第六章知情同意书第七章医嘱书写要求第八章辅助检查报告单第九章护理文书与病案首页第十章打印病历第十一章病案排序第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型何谓病历（即病历的定义）？第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。答复：正确。第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。问题：“审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？答复：正确。问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。问题：电子医嘱中开具的日期，是否也使用日在上、月在下的格式？答复：本规定讨论的不是“打印病历”或“电子病历”；个人认为电子医嘱也可照此执行。第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。问题：日常病程记录是否可以只写日期不写时间？仅记录为：2011.7.1.？答复：正确。第十三条病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、……页，入院记录第1、2、……页等。第十四条各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。第十五条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。第十六条患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。问题：主管医生参与也需签字吗？“授权委托书”授权委托人与被委托人必须亲笔签名，假如重度烧伤患者无法签名按手印，应怎样执行？答复：主管医生不需签字。患者因故无法签名、按手印时按第15，17条处理。第十七条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。第十八条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书的，由患者的关系人签署同意书。问题：是否还需要患者签授权委托书？答复：只要情况允许，患者需要签署授权委托书。第十九条本文中上级医务人员是指主治和主治以上职称的医务人员。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第一节内容与基本要求第二十条门（急）诊病历指门（急）诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门（急）诊手册的由患者保管，用门诊病历与急诊留观病历的由医院相应部门保管。第二十一条患者每次就诊均应书写门（急）诊病历，包括初诊病历和复诊病历。(一)初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时的记录。(二)复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构的同一科室再次就诊时的记录。第二十二条急诊患者的病历，就诊时间应具体到分钟。第二十三条门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。第二十四条暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。第二十五条门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师的事项、上级医师诊查过程和指示意见，均由经治医师如实记录在门（急）诊病历中。第二十六条抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。第二十七条法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。问题：法定传染病报告是否在病程中记录？答复：应当。第二节门诊与急诊手册第二十八条门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。第二十九条手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填写时不应缺项。第三十条患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。复诊主诉可写“病史同前”或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。第三十一条门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处。第三节门诊病历第三十二条门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等，用于门诊或急诊就诊患者。第三十三条首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号（身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。第三十四条初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象、处理意见和医师签名等。第三十五条复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名等。复诊患者的主诉、现病史写法同门（急）诊手册。第三十六条门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，并居中标注页脚页码。第三十七条二级甲等以上医院应设立档案管理部门，门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的门诊号。问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：设门诊档案管理部门的医院，门诊病历由门诊病案管理部门管理。第三十八条患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时，由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。第三十九条门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内，门诊病历由档案管理部门统一收回。第四十条医疗机构将门（急）诊患者的检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。第四节急诊留观病历第四十一条急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间的记录，包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单和护理记录单。第四十二条入观察室记录书写内容：(一)一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。(二)主诉、现病史、既往史、过敏史等。(三)体格检查及辅助检查（重要体征、检验和检查结果）。(四)初步诊断和诊疗措施，医师签名。第四十三条病程记录内容包括记录日期和时间、病情变化和治疗情况、辅助检查结果、医师签名等。(一)记录时间应准确到分钟。(二)上级医师查房时应记录查房内容，查房医师姓名和职称。(三)留住观察期间，患者病情突然变化时应随时记录。(四)病危、病重，或特殊诊疗时，需患者或家属签署知情同意书等医学文书。(五)出观察室需有记录。第四十四条体温单、医嘱单、检验粘贴单和护理记录单同住院病历。第四十五条急诊留观病历应单列编号，并在相应留住观察患者登记本内登记。转入住院的患者，应在登记本上注明住院科别和住院病历号；非住院患者应注明去向。第四十六条已经设立档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由档案管理部门管理。未设档案管理部门的医疗机构，急诊留观病历由急诊科统一管理。问题：这里指的档案管理部门是指门诊病案管理部门？还是医院的归档病案管理部门？答复：应该是门诊档案管理部门。第四十七条三级医院留住观察时间不超过48小时，二级医院不超过72小时。问题：国家2009年关于急诊留观的要求都是72小时，这是红头文件，三级医院不能减为48小时。答复：1.卫生部卫医发（2008）27号文关于印发《医院管理评价指南（2008版）》的通知中“三级综合医院评价指标参考值”规定：“（二十五）急诊留观时间≤48小时”。2.国家中医药管理局国中医药发（2008）16号文，关于印发《中医医院管理评价指南（2008版）》的通知规定：“三级综合医院评价指标参考值„„（二十五）急诊留观时间≤48小时”。3.卫生部卫医政发（2009）50号文关于印发《急诊科建设与管理指南（试行）》的通知第十二条中规定：“急诊科应当„„急诊患者留观时间原则上不超过72小时。”4.卫生部医管司2010年9月27日颁布的《医院工作制度与人员岗位职责》中，第一、急诊工作制度中规定：“„„留院观察时间一般不超过三天（72小时）。”5.河南省卫生厅豫卫医（2006）100号文《医疗文书规范与管理补充规定》的急诊留住观察记录书写要求：“一、病情不明需短期观察，或病情短期可缓解的急诊疾病患者，可收住急诊观察室。留住观察时间三级医院不超过48小时，二级医院不超过72小时。”6.本文规定不违反卫生部“原则上不超过72小时”的部颁规定。另外，我省从2006年以来一直按豫卫医（2006）100号文执行直到