第二章心身医学相关理论案例

心身医学第一节精神分析理论第二节行为学习理论第三节皮层内脏相关理论第四节心理应激理论第五节神经生物学理论第二章心身相关的理论第一节精神分析理论3一、基本理论与概念二、精神分析理论与心身相关一、基本理论与概念4潜意识学说这一概念形成于SigmundFreud1900年的地形学假说的一部分将心理分为三个层面：意识、前意识、潜意识意识代表了我们认识得到的领域；前意识代表了我们能够很容易就回忆起的想法和记忆潜意识是指我们没有认识到的所有心理功能Freud把潜意识语言称为初级思维过程，包括：梦驱力和冲动(性的和攻击性的)“口误”潜意识可以用非言语行为的方式表现出来，躯体语言推迟了言语交流或与言语交流相反。Freud形成了精神分析的技术——潜意识意识化5一、基本理论与概念（一）本我、自我和超我“本我”（id）：本我-存在于潜意识领域，包括性驱力和攻击性驱力。“自我”（ego）：自我–行使调节者的功能，协调着本我、超我、以及外界压力的要求。防御机制是自我维持心理稳态的工具。“超我”（superego）：超我–是内化的道德框架(在儿童3～岁阶段形成)人格结构理论6一、基本理论与概念弗洛伊德提出了性心理发展理论，认为性需要是依次通过五个阶段和五种形式来求得满足。1.口欲期（又名自恋期0～1.5岁）；2.肛欲期（1.5～3岁）；3.性蕾期（又名性器期，3～6岁）；4.潜伏期（6～12岁）；5.生殖期（又名他恋期，12岁至成人）性心理发展阶段学说7防御机制是自我自动进行的潜意识心理活动，旨在协调本我的本能需求、超我要求以及外部环境的压力，从而保持一种心理平衡。特定的防御机制可以显示人格特征或病理性特征。防御机制可以进一步分为：原始防御机制较高水平神经症防御机制成熟的防御机制心理防御机制一、基本理论与概念8防御机制与Freud结构模型的关系存在于Id的驱力和本能与Super-Ego和外部世界的要求之间的冲突冲突导致焦虑Ego为了降低焦虑，就运用了防御机制防御机制的特征与Ego相关与内部的冲突有关与发展阶段和固着点有关反映了环境的影响（家庭、社会）在治疗中，以移情方式表现心理防御机制一、基本理论与概念潜意识心理冲突在各种心身疾病发生中的作用心身症状的形成实际上就是病理性妥协的形成（compromiseformation）潜意识心理冲突是通过自主神经系统功能活动的改变从而造成某些脆弱器官的病变而致病9二、精神分析理论与心身相关第二节行为学习理论一、经典条件反射理论二、操作条件反射理论三、观察学习理论一、经典条件反射理论俄国学者谢切诺（I．M．Sechenev，1829～1905）最早提出条件反射的概念，并把实验的方法引入人的行为研究，通过实验来证明人的精神活动和情绪反应都存在着生理基础。经典条件反射理论（theoryofclassicalconditionedreflex）是巴甫洛夫在条件反射实验基础上进行理论概括而形成、发展起来的理论。（一）经典条件反射实验巴甫洛夫在狗的消化生理研究中，为获取狗的消化腺分泌物，对之进行食物刺激(S)，使其产生唾液分泌反应(R)。这种食物刺激是一种无条件刺激（unconditionedstimulus，UCS，US），食物刺激引起唾液分泌的反射过程属于无条件反射（unconditionedreflex，UCR，UR）。所谓无条件反射是有机体依靠遗传获得的本能，无需后天学习，就可以对某些刺激做出特定反应的行为方式。经典条件反射理论要点（1）消退（extinction）：就是条件反射形成后，若声音或灯光等条件刺激之后，不进行食物等无条件刺激，狗分泌唾液的反应会逐渐弱化，不断重复条件刺激而不与无条件刺激结合，反应终究会停止。（2）泛化（generalization）：就是条件反射形成后，与最初条件刺激相似的新刺激也能引起相同的反应结果。（3）分化（discrimination）：就是条件反射形成后，只有某些特定的条件刺激能引起相应的反应行为，而其他条件刺激不能引起相应反应的现象。（二）经典条件反射理论对心身医学的价值某些条件刺激，包括心理社会刺激，可通过强化、泛化等条件反射机制影响人的各种生理活动，并成为身体功能的一种控制或支配力量。反过来说，许多心身医学关注的症状，可以运用经典条件反射原理及其机制来解释和调控。某些反应性医学症状与经典条件反射作用密切相关。利用条件反射原理及其机制，做松弛训练以建立条件反射性心身松弛反应，有助于克服“习得性”反应症状及治疗某些相关疾病。二、操作条件反射理论操作条件反射（operantconditioningreflex）是指强化动物自发反应活动而形成的条件反射。操作条件反射形成的过程是一种由刺激引起的行为改变的过程。操作条件反射理论（theoryofoperantconditioningreflex）认为，动物在学习过程中，先是自发地产生一个动作，而后获得刺激强化并形成条件反射。操作条件反射的实验和理论要点1．桑代克及其“迷箱”实验研究2．斯金纳及其操作条件反射理论3．米勒及其内脏操作条件反射实验4.操作条件反射的强化与消退操作条件反射的强化与消退操作条件反射理论显示，任何环境刺激，只要反复出现在某种心身活动或行为反应之后，都可能对心身活动或行为反应产生影响。反过来，人类许多正常或异常的心身活动或行为反应，也可以依据操作条件反射机制来进行培养、调控或治疗。这一理论在心身医学中应用十分广泛。比如，能够用以指导刺激控制、厌恶疗法等行为治疗。更为重要的是，操作条件反射与临床疾病的躯体症状或生理活动之间存在相关，尤其是内脏操作条件反射实验的理论更进一步地说明了操作条件作用对心身疾病的实际临床意义。三、观察学习理论观察学习理论（observationallearningtheory）是一种强调个体通过对榜样的行为及其结果进行观察和模仿，最终间接地习得行为的学习理论。在观察学习的过程中包含一系列的内部认知活动，对所接受的榜样行为的信息加工处理，形成抽象的认识表征，为行为的形成做准备。观察学习过程中的主要影响因素包括榜样的特征、观察者的特点和奖赏结果等三种。个体正是通过观察学习的过程，才逐渐掌握相应的社会文化习俗和道德规范。（一）班杜拉及其观察学习理论要点班杜拉（A．Bandura，1925-）是当代美国心理学家，社会学习理论的创始人。其主要著作有，《社会学习与个性发展》、《攻击行为：社会学习理论》和《自我效能：控制练习》等。班杜拉认为，以往的行为学习理论在研究对象、研究方法和理论结论等方面都存在很大局限性。个体可以只是通过观察他人的行为习得新的反应。学习者观察的他人是一种榜样(models)，通过对榜样的观察而习得反应的机制可称之为榜样机制或榜样作用(modeling)。榜样作用主要包括“注意-记忆-行动-强化”四个环节。（二）观察学习的经典实验把4至6岁的儿童分为两组分别观看到一个成年男子演示四种不同的攻击性行为。在影片快结束时，第一组儿童看到该成人行为受到另一个成人的赞扬和奖励；第二组儿童看到该成人行为受到警告和惩罚。班杜拉接下来让儿童们进入一间游戏室，里面放着类似那位成年人攻击过的充气人以及该成年人使用过的其他物体。结果，看到成年人受奖励的一组儿童，比看到成年人受惩罚的另一组儿童，表现出更多的攻击性行为。这表明，榜样行为所导致的结果（奖励或惩罚），是儿童是否自发地模仿这种行为的决定性因素。（三）观察学习的过程与机制观察学习的过程主要包括三个基本过程：1．替代过程（vicariousprocess）指的是由直接经验导致的所有学习现象，都可以在替代的基础上发生，即都可以通过观察他人行为及其结果而发生。2．认知过程（cognitiveprocess）指的是工具性条件作用、经典性条件作用、消退和惩罚引起的行为变化，有许多是通过认知来调节的。3．自我调节过程（self-regulatoryprocess）指的是个体可以通过观察自己行为的后果来调节自己的行为。（四）观察学习理论的应用及其与心身问题的相关性观察学习理论可以帮助我们理解人类行为，特别是那些可以通过榜样作用而形成的社会行为。在心身医学领域，观察学习理论有重要的应用价值。榜样作用与疾病角色行为的形成，包括喊叫、呻吟和应付方式密切相关；与心身疾病发病相关的许多不良行为，如多食、烟瘾、酒瘾和缺少运动等也密切相关。观察学习的理论和机制在儿童和青少年教育，以及患者临床护理和康复等方面也有重要的指导意义。第三节皮层内脏相关理论皮层内脏相关学说（corticovisceralmedicine）概念：大脑皮层具有统率作用，其高级神经活动促使机体内环境保持相对稳定，全身各器官功能相互协调，身心统一，并适应外环境的变化。皮层内脏相关学说是心身相关的重要理论基础。20世纪前半叶，贝柯夫等进行了皮层内脏相关的大量实验研究和分析工作。一、皮层内脏相关的实验研究机制引起内脏功能活动改变的非条件刺激与无关的动因（如心理和社会刺激）反复结合，可以建立起内脏功能活动的条件反射大脑皮质的功能状态也受内感受器影响大脑与内脏的相互作用皮层在机体的病理过程中发挥着重要的作用巴甫洛夫相关实验贝柯夫相关实验皮层内脏病理学病因的分类二、皮层内脏病理学皮层在机体的病理过程中发挥着重要的作用。巴甫洛夫及其同事给动物提出某些难以解决又必须解决的操作任务，造成神过程的高度紧张，可使动物在一定时间内产生极其明显的实验神经症症状，即所谓的神经活动“破裂”。这一结果当时曾被用来解释许多精神和神经障碍的心理病理学原因。三、皮层内脏相关的认识论特点皮层内脏相关学说中就已注意到了个性在皮层内脏病理过程中的重要作用皮层内脏相关学说的认识论是宏观的，即整体地、系统地认识心身之间的联系第四节心理应激理论一、应激与心理应激的概念二、应激的作用过程模型三、心理应激与疾病一、应激与心理应激的概念美国生理学家坎农（W.Cannon）认为，应激是在外部因素影响下的一种体内不平衡状态，在危险未减弱的情况下，机体处于持续的唤醒状态，最终会损害健康。加拿大生理学家塞里(Sely.H)研究发现，在各种不同的严重干扰性刺激下，个体会通过一些非特异性的反应过程来适应，而与刺激种类无关。他于1936年将机体在这些刺激作用下出现非特异性反应称为应激（stress），将这种非特异的反应称为“一般适应综合征”（generaladaptationsyndrome，GAS）。赛里将GAS分为警觉（alarm）、阻抗（resistance）和衰竭（exhaustion）三个阶段。心理应激的阶段警觉阶段当机体受到伤害性刺激之后，会产生一系列生理生化的变化，以唤起体内的整体防御能力，故亦称为动员阶段。主要表现有肾上腺素分泌增加，心率和呼吸加快，血压增高、出汗、手足发凉等。此时，全身血液优先供应到心、脑、肺和骨骼肌系统，以确保机体处于“战”或“逃”的准备阶段。阻抗阶段生理和生化改变继续存在，合成代谢增强，如垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增加，以增强应对应激源的抵抗程度。在大多数情况下，应激只引起这两个阶段的变化，即可达到适应，机体功能恢复正常。衰竭阶段如果应激源持续存在，阻抗阶段延长，机体会丧失所获得的抵抗能力，最终进入衰竭阶段，表现为淋巴组织、脾、肌肉和其他器官发生变化，导致躯体的损伤而产生所谓的“适应性疾病”，甚至死亡。二、应激的作用过程模型一个应激过程可以分为四个部分：刺激（应激源）、中介、反应、结果。3.根据事件对个体的影响，将应激源分为：（1）正性生活事件（2）负性生活事件4.根据事件的主客观性，可将应激源分为：（1）客观事件（2）主观事件（一）应激源1.根据应激源属性，将应激源分为：（1）躯体性应激源（2）心理性性应激源（3）社会性应激源（4）文化性应激源2.根据社会生活情况，将应激源分为：（1）生活事件（2）日常生活中的困扰（3）工作相关的应激源（4）环境