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病例张xx，女，69岁，因“右髋关节置换术后三月，髋部疼痛二月”于2013年6月07日入院。患者三月前因骨性关节炎于当地医院行全髋关节置换术，术后弯腰拾物后髋部疼痛。疼痛呈持续性，不放射，活动受限。入院后遵医嘱予止痛药缓解疼痛。予皮肤牵引保持外展中立位，牵引重量为4kg，下肢末梢血运良好，足趾可活动。术前查血气分析，氧分压：72mmHg、二氧化碳分压：34mmHg，入院第二日查血红蛋白86g/L（正常女性110~150g/L），心脏彩超示左心房舒张功能下降。20日查白蛋白24.1g/L。于2013年6月20日在全麻下行“右全髋关节翻修术+左髂骨取骨术”。患者术中失血2300ml，自体回输1100ml，术后转入ICU监护治疗。术后第一日转回病房，神志清楚，带回右颈静脉置管外露10cm，导尿管一根，右下肢伤口接负压引流管一根，共引流出血性液体60mL。于术后第二日拔出。患者目前术后第六日，伤口敷料干燥无渗血，予一级护理，普食，大便通畅，导尿管于今日拔出。给予头孢、七叶、低分子肝素钠注射液、韦迪、布洛芬等药物治疗并给予床上功能锻炼和饮食指导。护理诊断/问题：1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤有关2、营养不良：低于机体需要量3、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成：与手术创伤和绝对卧床休息有关；肺部感染；尿路感染；有皮肤完整性受损的危险；预防假体脱位。护理措施：1、舒适度的改变：疼痛：与手术创伤有关①评估疼痛部位、性质、每班用NRS量表评分，≥4分者汇报医生，给予止痛；②耐心与病人交流，做好心理护理，讲解疾病的发病原因，治疗的情况；③指导放松，深呼吸的技巧；④分散病人的注意力，必要时根据医嘱使用止痛剂。2、营养不良：低于机体需要量①监测病人的实际体重和理想体重的比值，BMI，三头肌皮褶厚度，上臂肌围以及实验室指标；②应结合病人的饮食习惯；③予富含植物蛋白纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果等；④嘱其少量多餐，以促进消化吸收，降低对胃的刺激；⑤必要时遵医嘱予白蛋白等静脉营养等药物支持。3、潜在并发症：A、下肢深静脉血栓形成①功能锻炼，长期卧床的病人，定期翻身拍背、深呼吸、咳痰；增加主、被动运动，遵医嘱予CPM机行下肢关节松动治疗；②下肢充气加压泵的使用，指导弹力袜的使用；③保护血管避免反复穿刺预防静脉管壁受损；④饮食指导，给予高纤维的低脂饮食；保持大便通畅，避免腹内压升高；⑤遵医嘱给予低分子肝素钠治疗，并定时监测凝血功能；⑥早期发现，早期预防，早期治疗。B、肺部感染①指导进行床上活动；②定时翻身拍背，嘱深呼吸，咳嗽；③提供足够热量、蛋白质和纤维素的食物，鼓励病人多饮水。C、尿路感染①嘱病人多喝水，可少量多次饮水；②指导病人清洗尿道口，阴道口及尿管；③每日定时进行会阴护理，确保清洁；④锻炼病人膀胱收缩能力；⑤指导病人尿袋不能高过膀胱，以免尿液反流；⑥及时更换尿袋。D、有皮肤完整性受损的危险①指导病人翻身，翻身时避免拖，拉，拽等动作，防止皮肤擦伤；②保持床单平整，清洁，干燥，无屑；③常温水擦浴；④气垫床的使用。E、预防假体脱位①术后早期康复训练中避免不适当的搬动（如过度屈曲、内收及内旋，或伸直位内收外旋）及不良活动，术后两周内尽量减少髋关节的活动，可穿“丁”字鞋,保持外展中立位；②术后六周内患者的活动范围指导应限于日常的轻微活动，屈曲不要超过90度，不能盘腿、过度后伸等；③合理功能锻炼，术后一般不宜久坐，术后六周~八周病人以躺、站或行走为主，坐的时间尽量缩短，每天可坐4~6次，每次半小时，保持髋关节屈曲不大于90度，避免坐矮凳或矮沙发，严禁极度前屈前倾身体或交叉双腿。④翻身时应有人保护维持两腿分开，在大腿间安放夹枕，绝对避免髋关节内收和外旋；⑤合理安排饮食，注意保暖，预防感冒，避免感染。