中国成年人超声心动图检查测量指南

·标准与规范·DOI:103760cmajissn1004-4477201608001通信作者:尹立雪,Email:yinlixue@yahoocom中国成年人超声心动图检查测量指南中华医学会超声医学分会超声心动图学组一、建立指南的背景超声心动图技术应用于心血管疾病的临床诊断和治疗已有60年的历史,已经发展成为临床心脏病学的支柱技术之一,是目前唯一可应用于临床的实时动态连续床旁心血管系统解剖功能可视化观测技术。超声心动图技术为心血管疾病的临床诊断和治疗提供了大量丰富的心脏和大血管解剖和功能可视化信息。2005年美国超声心动图学会和欧洲心脏超声心动图协会共同发布超声心动图心室定量的评价指南,并于2015年进行了更新[1]。2014年欧洲报告了多中心小样本成年人超声心动图检查测量方法和正常参考值[2]。在我国,临床应用超声心动图技术诊断心血管疾病已有50余年的历史。但是由于技术条件的限制以及多种历史原因,目前尚未能建立起具有全国代表性的公认的中国人超声心动图标准化检查和测量方法及其正常参考值。心脏腔室解剖结构及其功能的规范化检查和标准化准确测量是超声心动图学基础研究和临床应用的基石,在此基础上建立临床能够广泛接受的超声心动图正常参考值,对鉴别正常与异常的心脏解剖结构和功能状态意义重大[3-4]。近期的国内外研究结果显示[5-6],心腔大小和功能的超声心动图测值可能存在种族差异。然而,目前国际上有关超声心动图的参考值主要来源于北美及欧洲人群的研究[7-10],并且纳入和排除标准明显不一致,没有代表中国正常人群的超声心动图测量值。因此,为了在日常的心血管疾病基础研究和临床工作中作出快速而准确的诊断,建立基于规范化超声心动图检查和标准化测量方法的具有种族特异性的正常超声心动图参考值已迫在眉睫。上述问题的长期存在妨碍了我国超声心动图技术在临床心血管病学实践中的更为广泛和深入的应用。究其根本原因,在于目前广泛存在的超声心动图基本检查方法不规范和测量非标准化问题。这些问题直接造成心脏测量数值的随机误差和离散度增大,导致不能可靠地进行不同测量时间和不同测量个体间测量数值的有效比较,并进一步严重影响到临床心血管病实践中对超声心动图测量数据的信任程度,导致超声心动图测量数据在心血管病基础研究和临床实践中未能得到更为广泛和深入的认同并被加以采用,未能广泛协助实现更为精确的心血管疾病临床可视化诊断和治疗。与此同时,随着超声心动图技术的不断发展,许多新的超声心动图技术已经开始应用于临床诊断和治疗,其所能够提供的新的诊断参数层出不穷,亟需对一些已经成熟的基本超声心动图检查测量方法建立规范并获取正常参考值,以利于超声心动图技术更好地应用于临床实践。目前,在我国医疗改革大力提倡和推行分级医疗和检查报告互认的大形势下,建立中国成年人超声心动图基本检查和测量指南并建立重要测量参数的正常参考值尤为重要。缺乏规范化的超声心动图检查方法和标准化的测量方法,将阻碍上述改革目标的实现,同时也将严重阻碍心脏病学和超声心动图学学科自身的发展。为解决上述问题,2011年中华医学会超声医学分会超声心动图学组建立了《中国汉族正常成年人超声心动图测量值研究》多中心研究项目(EchocardiographicMeasurementsinNormalChineseAdults,EMINCAStudy)。通过实施该项目,规范我国超声心动图的检查流程和检测方法,同时建立具有全国代表性的我国汉族成年人超声心动图正常参考值,进一步提高我国超声心动图的诊断水平,为广大心血管疾病患者提供更为准确可靠的医疗服务。二、超声心动图基本检查技术要求和测量单位1.超声心动图基本检查技术特征描述(1)M型超声心动图是超声心动图最基本的检测技术,其时间参数具有较高的准确性。主要用于观测心脏快速运动解剖结构的时间变化状态。(2)二维灰阶超声心动图采用国际公认的标准化超声心动图心脏切面,进行标准化的心脏解剖结构观察、结构径线参数和血流动力学功能参数测量。主要观测心脏各房室腔内径、容积和室壁厚度及其相关解剖结构运动状态等解剖功能状态。·546·中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期ChinJUltrasonogr,August2016,Vol25,No.8(3)频谱多普勒超声心动图(其中包括脉冲波频谱多普勒和连续波频谱多普勒)是观察和测量心腔内血流动力学参数的主要技术方法。主要应用于在彩色多普勒血流图引导下采集主动脉口、肺动脉口、二尖瓣口、三尖瓣口和右肺上静脉及其他心腔和血管腔内的血流速度频谱。(4)彩色多普勒血流成像是定性或半定量观测心腔和血管腔内血流起始和终点、血流速度、血液流经路径和分布以及血流状态的血流观测技术。(5)组织多普勒超声心动图包含彩色组织多普勒成像和频谱组织多普勒成像两大类,是观测心室心肌力学状态的较为成熟的超声成像技术。频谱组织多普勒成像主要应用于采集二尖瓣环和三尖瓣环和心脏特定部位心肌在舒张期和收缩期的组织运动速度频谱。2.超声心动图设备的参数设置和图像采集前技术要求(1)建议首先采用基波图像进行心脏结构观察和测量,避免组织谐波成像的结构畸变影响。优化二维灰阶超声图像分辨率,尽量采用最小检测深度和尽可能高的超声波发射频率;采用标准二维心脏切面和恰当的检测透声窗确保观测切面内左右心室各节段和心房心内膜以及主动脉和肺动脉内膜清晰完整显示。(2)二维灰阶超声心动图的观测和记录图像帧频应大于或等于50帧/s;对于彩色组织多普勒速度图像,观测和保存图像的帧频应大于或等于80帧/s,以便于后续功能参数分析。(3)为了避免心尖切面观测时左心房及右心房或左心室、右心室的人为缩短效应,应仔细调整探头以获得最大长轴内径的左心房和右心房或左心室及右心室的腔室显示。应采用左侧卧位,避免采用过软床垫,避免过分相信触诊扪及的心尖搏动位置,通过调整探头位置和角度,选择左心室最大长轴内径切面进行测量。(4)当左右心室两个相邻节段心内膜显示不清时可选用适当的超声波发射频率、增益、动态范围和侧边声影控制以及灰阶彩色编码,强化心内膜边界的显示和识别。(5)为了确定心室的舒张末期和收缩末期,应同时参考二尖瓣运动和腔室内径变化,避免过度依赖心电图确定时相。所有的超声心动图测量值均在心室舒张末期或收缩末期。心室舒张末期为房室瓣关闭的前一帧或心室内径最大时,心室收缩末期为房室瓣开放的前一帧或心室内径最小时。按照ASE指南,建议主动脉及肺动脉内径的测量在舒张末期,即同步记录心电图上R波的峰尖,在该时相所测内径不是主动脉和肺动脉最大内径[10]。(6)二维和M型超声心动图内径和心室壁厚度测量取样线应与双侧解剖结构界面垂直。与声束方向平行或近于平行的距离的测量采用从回声前缘测到回声前缘(leadingedgetoleadingedge)的方法,与声束方向垂直或近于垂直的距离的测量采用从黑白界面测到黑白界面(black-whiteinterfacetoblack-whiteinterface)的方法,亦即心腔或血管腔内膜与血液交界界面。主动脉内径的测量采用在舒张末期从回声前缘测到回声前缘的方法[4],而其他心脏腔室的内径、心室壁厚度和面积的测量采用黑白界面的方法进行测量。(7)所有径线测量的取样线应当尽可能与相关界面垂直,避免倾斜夸大测值。(8)建议在标准短轴切面获取不同水平的左心室最大直径和最小室壁厚度(含室间隔厚度)。应用长轴切面进行观测时,由于很难确定并获得最大直径切面图像,通常左心室内径测值偏小,室壁厚度偏大。在疑诊室壁肥厚时,建议采用标准短轴切面观测予以校正。3.超声心动图测量参数单位(1)测量参数单位:距离为mm;面积为cm2;速度为m/s(血流速度单位)和cm/s(组织运动速度单位);时间为ms。容积为ml;压力为mmHg。建议每一个参数测量应取3~5个心动周期测值,取均值。(2)M型和频谱多普勒超声心动图测量时,为保证时间测量结果可靠性,依据心率情况建议图像记录速度为50~100mm/s。三、检查方法和步骤1.体位(1)检查前准备1)检查前静息5min。2)连接同步心电图监护电极,以确定心动周期时相。建议以心电图T波终点定义心室收缩末期,QRS波R波峰尖定义心室舒张末期。如前所述,实际观测时应结合房室瓣和心室壁运动状态进一步准确确定心室和瓣膜运动时相。(2)体位采用平卧位或左侧卧位作为超声心动图胸骨旁和心尖切面检测体位。采用平卧位作为超声心动图胸骨上凹、剑下或肋下切面检测体位。(3)呼吸为排除呼吸对测值的影响,获取图像前应尽可能将呼吸控制在呼气末并暂时屏气(下腔静脉内径观测时除外)。·646·中华超声影像学杂志2016年8月第25卷第8期ChinJUltrasonogr,August2016,Vol25,No.82.检查部位选用以下透声窗进行检测:胸骨左缘检测区、左侧心尖检测区、胸骨上凹检测区和剑下或肋下检测区。确定检测区域后,在检测区域皮肤与超声探头间充填足够超声耦合剂以排除空气,减少气体干扰。如病情需要,可选择其他能够显示病变结构的检查区域。3.图像观测要求(1)考虑到心脏搏动的变异性,所有测量方法均应当测量1个以上心动周期。(2)建议正常窦性心律患者观察3个心动周期,心房颤动患者观察5个心动周期。四、各房室及大血管解剖结构测量技术要求1.定量观测左心房及左心室建议在心室收缩末期测量左心房内径,此时左心房内径在心动周期各时相中最大。左心房前后径在胸骨旁左心室长轴切面获得,从主动脉远端后壁取垂直线到左心房后壁进行测量。左心房长径的测量在心尖四腔心切面从二尖瓣环平面中点到左心房顶的距离,其不一定垂直于二尖瓣环平面。左心房横径的测量从房间隔中点到左心房侧壁,并且垂直于左心房长径。左心房面积在心尖四腔心切面描记时,应避开左心耳及肺静脉汇入处。左心房容积在心尖四腔心及两腔心切面用双平面Simpson法测量。建议在胸骨旁左心室长轴切面二尖瓣腱索水平测量舒张末期室间隔厚度(IVSd)及收缩末期室间隔厚度(IVSs),舒张末期左心室后壁厚度(LVPWd)及收缩末期左心室后壁厚度(LVPWs),舒张末期左心室内径(LVEDD)及收缩末期左心室内径(LVESD)。当心内膜或心外膜难以确定时,可采用M型超声心动图测量IVSd、IVSs、LVPWd及LVPWs。在左心室长轴切面心室收缩末期距主动脉瓣环1cm处测量左心室流出道内径。在心尖四腔心及两腔心切面采用双平面Simpson法测量舒张末期左心室容积(LVEDV)、收缩末期左心室容积(LVESV)及左心室射血分数(LVEF)。采用以下公式计算左心室质量(LVM):LVM(g)=08×104[(IVSd+LVEDD+LVPWd)3-(LVEDD)3]}+06由于该公式是基于一定的几何假设建立的,应当在临床应用中注意该公式的适用范围。在左心室过大或过小、室壁节段性运动异常以及心腔几何形态发生异常变化时,不应用该公式计算左心室质量。2.定量观测右心房及右心室建议在收缩末期心尖四腔心切面测量右心房长径及右心房横径。在舒张末期测量右心室长径、中份及基底横径。右心房长径为三尖瓣环平面中点到右心房顶的距离,右心房横径为房间隔中点到侧壁的距离,且垂直于右心房长径。建议在舒张末期胸骨旁左心室长轴切面测量右心室前壁厚度及前后径,在剑下切面三尖瓣腱索水平测量右心室游离壁的厚度。在舒张末期胸骨旁大动脉短轴切面距肺动脉瓣环约2cm处测量收缩期右心室流出道内径。3.定量观测大动脉建议在胸骨旁左心室长轴切面观察主动脉根部及近端升主动脉。在舒张末期分别测量主动脉瓣环径、主动脉窦部内径及窦管交界处上方2cm处的近端升主动脉内径。同样,在舒张末期胸骨旁主动脉短轴切面测量肺动脉瓣环径,肺动脉瓣环远端1cm处测量主肺动脉内径,在肺动脉分叉远端1cm处测量左右肺动脉内径。主动脉弓及降主动脉内径在胸骨上凹主动脉弓长轴切面舒张末期测量。五、各房室瓣口和动脉瓣口血流测量和组织运动测量技术要求1.建议采用脉冲波多普勒检测技术定位检测左心室流出道、主动脉瓣口、右心室流出道、肺动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口或右上肺静脉等特定位点的腔