临床常见急诊症状及鉴别诊断(一)

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临床常见急诊症状及鉴别诊断(一)头痛呼吸困难胸痛心悸在类似症状发生时,必须充分考虑个体的差异性——如,当不同的患者发生呼吸困难时,儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等;孕妇要考虑羊水栓塞。头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛,即眉弓以上至枕下部为止范围内的疼痛。一、诊断(一)、病史询问要点1.发病年龄:典型偏头痛一般发生在青春期;丛集性头痛多发生在30~50岁;动脉粥样硬化性脑血管性头痛和高血压性头痛,往往年龄偏大。2.起病缓急:起病急骤,头痛剧烈常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、三叉神经痛、急性闭角性青光眼、中暑、颅脑外伤、脑出血等。慢性反复性头痛,考虑血管性头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛及高血压所致头痛。慢性进展性头痛是颅内肿瘤、结核性脑膜炎的特征;长期慢性头痛,多见于神经衰弱、鼻窦炎、屈光不正和脑外伤后遗症。3.头痛部位:额部疼痛多见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热性疾病;顶部疼痛考虑神经衰弱;枕部疼痛考虑幕下病变,枕大神经痛;一侧颞部搏动性头痛见于偏头痛;眼眶上部疼痛考虑闭角性青光眼;颈部疼痛见于脑膜炎,蛛网膜下腔出血。全头疼痛见于全身性或颅内感染性疾病。4.头痛性质:搏动性头痛见于血管性头痛、偏头痛、高热等;钝痛多见于肿瘤、发热等;胀痛见于颅内压增高、血管性头痛;压迫痛是肌收缩性头痛特征;电击样头痛,多见于三叉神经痛、舌咽神经痛等;疼痛性质不定,变化较多,考虑神经衰弱。5.头痛发生时间:晨起时疼痛加重见于鼻窦炎、颅内压增高等;午后疼痛加重,见于鼻窦炎、颅内高压等;夜间发生疼痛见于丛集性头痛、肌收缩性头痛;阅读时加重见于屈光不正,月经期间发病见于偏头痛。6.加重、减轻或诱发头痛因素:咳嗽、打喷嚏、摇头、排便使头痛加重,见于颅内压增高、偏头痛等;吞咽、讲话时疼痛考虑舌咽神经痛;精神紧张、劳累后发生,多见于神经衰弱、肌收缩性头痛、高血压等;颈部运动时疼痛加剧,考虑颈肌急性炎症;直立时可缓解者见于丛集性头痛,麦角胺可缓解者见于偏头痛。7.有无头部外伤史:急性头部外伤可见于急性头痛,可伴有神经系统异常体征,如脑挫裂伤、硬膜下血肿等,亦可出现慢性头痛而无肯定的体征。8.是否有伴随症状:伴喷射性呕吐,多见于颅内高压;伴高热,多见于各种严重感染、中暑;伴眩晕,多见于内耳及小脑病变,椎-基底动脉供血不足。伴惊厥见于高热、癫痫。伴精神症状者考虑脑炎。伴神志障碍者,多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。(二)体格检查除全面体格检查外,应注意:1.头部检查:注意有无颅骨内陷,头皮血肿及局部压痛。头面部各鼻窦投射区是否有压痛及颞部是否有压痛,从而判断有无脑外伤、鼻窦炎及颞动脉炎。2.眼部检查:注意视力、眼压是否正常,有无角膜炎、结膜炎,观察眼底视乳头情况,眼球是否突出,有无压痛,以判断有无眼源性头痛。3.面部检查:是否充血,面部充血见于酒精中毒、高热、脑卒中、CO2潴留;唇色绯红,见于CO中毒。4.神经系统体征:是否有神经系统阳性体征;视力突然下降,考虑视神经炎所致的头痛,有局限性神经系统体征或脑神经麻痹,提示颅内病变。脑膜刺激征阳性者,提示蛛网膜下腔出血或脑膜炎等。一侧动眼神经麻痹、眼睑下垂,可能为动脉瘤。逐渐出现一侧肢体无力者,考虑颅内肿瘤。突发精神症状伴肢体抽搐,要考虑脑炎的可能。意识障碍者多见于高热、颅内出血、脑炎、脑膜炎等。5.血压是否升高,血压升高者考虑高血压病或颅内压增高等。(三)、辅助检查1.血、尿、粪便常规;肝、肾功能;血清电解质、血糖、血气分析等。2.头颅X线检查:包括头颅平片、鼻窦片、颈椎片、脑血管造影、气脑造影。3.头颅CT、MRI。4.脑核素检查、脑电图。5.必要时作脑脊液、血、尿、呕吐物、毒物检测。二、鉴别诊断头痛要区别是原发性头痛和继发性头痛。继发性头痛是指有明确病因,且往往伴有神经系统定位体征的一组头痛,主要包括:颅内占位性病变,脑血管病,颅内感染,颅脑外伤及眼、耳鼻科疾病。而无明确病因及神经系统阳性体征者,称为原发性头痛,主要包括偏头痛、紧张性头痛、精神性头痛等。呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是指患者感到空气不足或呼吸急促,并出现呼吸用力,呼吸肌与辅助呼吸肌参与呼吸运动,通气增加,呼吸频率、节律与深度都发生变化。一、诊断(一)、病史询问要点1.年龄与性别:儿童要考虑呼吸道异物、支气管哮喘和先天性心脏病;老年人考虑慢性阻塞性肺病、心力衰竭和肿瘤等;孕妇要考虑羊水栓塞。2.发病缓急,以往有无类似发作,与季节、体力活动有无关系。呼吸困难发生较急的有肺水肿、肺不张、呼吸系统急性感染、迅速增长的大量胸腔积液;突然发生严重呼吸困难者有呼吸道异物、高压性自发性气胸、大块肺梗死以及成人呼吸窘迫综合征等。劳动后呼吸困难常是心力衰竭的早期症状,严重时表现为端坐呼吸。3.诱发因素:劳动或活动后出现呼吸困难常是心衰的早期表现;剧烈咳嗽后出现伴胸痛,应警惕气胸;长期卧床、手术后、持续性心房纤颤者突然出现胸痛伴气急、呼吸困难要注意肺栓塞或肺梗死;精神刺激后要考虑癔症;吸入有害、有毒气体及过多、过快输血或输液要考虑急性肺水肿。4.伴随症状:有无咽痛、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、发热等。伴发热咳嗽考虑为支气管肺脏疾病;咳铁锈色痰为肺炎;大量粉红色泡沫痰考虑肺水肿;伴有胸痛考虑肺炎、气胸、胸膜炎、急性心肌梗死;伴有咯血考虑肺梗死、肺脓肿、肺癌等;伴神经系统症状应注意脑部疾病。5.既往相关病史。如支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺结核等常以呼吸困难为主要临床表现;各种心血管疾病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包积液等也可引起呼吸困难;糖尿病或尿毒症引起的代谢性酸中毒是呼吸困难的重要原因;严重感染、创伤、胃内容物误吸、急性坏死性胰腺炎等患者出现呼吸困难,要警惕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。颅脑疾病如脑炎、脑血管病、脑肿瘤、脑外伤等均可出现呼吸困难。6.工作环境有无粉尘,有无接触化学毒物等。(二)、体格检查1.患者体位、神态及精神状态。端坐呼吸见于左心衰、重症支气管哮喘;患侧卧位,常见于胸腔积液;惊恐躁动,见于肺水肿;扪胸,痛苦表情见于急性心肌梗死。重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性脑病常出现不同程度的意识障碍。2.颈静脉有无怒张,胸廓外形及扩张情况,注意有无胸廓畸形、不对称或胸壁压痛。咽喉部有无脓肿、水肿或肿瘤等。3.皮肤黏膜有无皮下气肿和贫血貌。4.呼出气体有无特殊的气味。如呼出气为烂苹果味要考虑糖尿病酮症酸中毒。5.呼吸频率、节律及深度变化,有无三凹征。呼吸深大,见于糖尿病或尿毒症酸中毒;呼吸表浅,见于肺气肿、呼吸肌麻痹或镇静剂过量;潮式呼吸见于脑动脉硬化或颅内压增高。6.有无肺部及胸膜病变的体征。有无胸腹矛盾运动或两侧呼吸运动不对称,有无叩诊浊音或鼓音,有无干湿罗音,有无异常呼吸音。7.有无心脏病及心力衰竭的体征。注意有无心界扩大、心音异常和病理性杂音等。8.有无大量腹水、有无脱水征。9.有无发绀、杵状指及下肢水肿。(三)、辅助检查一般常规检查应作血常规、尿常规、电解质、血气分析和胸部X线。其他应根据病情选作的检查包括:1.疑糖尿病酮症酸中毒查血糖、尿酮体及二氧化碳结合力。2.疑尿毒症查血尿素氮、肌酐。3.疑心肌梗死查心肌酶谱、心电图。4.纤维支气管镜检查可直接观察支气管、肺段及亚肺段的支气管病变。5.其他检查还包括超声心动图、肺血管造影及肺放射性核素扫描。二、鉴别诊断(一)、根据呼吸频率、节律和深度的鉴别每分钟呼吸超过24次为呼吸频率加快,见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等;每分钟呼吸频率在10次以下为呼吸频率减慢,是呼吸中枢受抑制的表现,见于麻醉、颅内压增高、尿毒症、肝昏迷等。深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒;呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。常见节律是潮式呼吸或Cheyne-Stokes呼吸,见于颅内压增高、心衰、脑动脉硬化、糖尿病昏迷和尿毒症等。(二)、吸气性、呼气性、混合性、中枢性及精神性呼吸困难的鉴别吸气性呼吸困难,病变在上呼吸道,为各种原因引起梗阻所致,可见三凹征。常见于喉头水肿、异物、白喉、喉癌等;呼气性呼吸困难,病变部位在小支气管,因水肿、痉挛、狭窄所致,常见于肺气肿及支气管哮喘;混合性是指吸气呼气均感困难,常见于大面积肺炎、大量胸水、腹水、胸膜炎、肋骨骨折等。中枢性呼吸困难为呼吸节律的改变;精神性呼吸困难表现为浅而快的呼吸,因过多的二氧化碳排出,发生呼吸性碱中毒,血Ca2+降低而出现手足抽搐。胸痛胸痛是临床常见症状,主要由胸部疾病引起,少数由其他部位病变所致。因痛阈个体差异大,故胸痛的程度与原发性疾病的病情轻重程度并不完全一致。一、诊断(一)、病史详细询问病史并注意:1.发病年龄:青少年发病,多见于流行性胸痛、心肌炎。青壮年发病,多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等。中老年发病,多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。2.疼痛发生部位:心前区疼痛,多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤;胸骨后疼痛,多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等;一侧胸痛,多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿;后背痛,见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎;放射痛,多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。3.疼痛性质:持续性痛,多见于炎症性疾病,如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎、组织缺血坏死,如急性心肌梗死、肺梗死;阵发性发作性疼痛,多见于心绞痛、肋间神经痛;刀割样、针刺样剧痛,多见于肋间神经痛、夹层动脉瘤、肋骨骨折及胸部皮肤、肌肉损伤和食管破裂;胀痛,多见于胸膜炎、胸腔积液、心包炎、心包积液、气胸;闷痛,见于心肌炎、心包炎、心绞痛、肺癌;酸痛,见于肌痛或骨痛;压榨样疼痛,见于心绞痛、心肌梗死。4.发病缓急:骤然起病,多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等;突然起病,多见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂;慢性起病,多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。5.发病诱因及缓解因素:与劳累、饮食、情绪活动有关,多见于心绞痛、急性心肌梗死;与咳嗽、深呼吸有关,多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病;吞咽诱发多见于食管及纵隔疾病;运动后减轻,多见于心脏神经症;休息和含服硝酸甘油减轻者,见于心绞痛;转动身体疼痛加剧者,见于脊神经后根疾病所致。6.伴随症状:伴发热,多见于炎症病变或组织坏死性病变,如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死等;伴咳嗽,多见于胸膜及肺部疾病;伴咯血,多见于肺炎、肺癌、肺梗死;伴吞咽困难,多见于食管、纵隔疾病;伴反酸、烧心,见于反流性食管炎;伴低血压或休克,见于急性心肌梗死、急性肺梗死、急性心包填塞、主动脉夹层、张力性气胸、自发性食管破裂。(二)、体格检查应作全面体格检查,并注意:胸壁有无异常,如有无红、肿、热、痛,有无压痛。颈椎、胸椎,有无畸形、压痛、叩击痛。有无呼吸困难,胸廓是否对称;有无胸腔积气、积液体征,有无胸膜摩擦感等。有无循环系统异常体征如颈静脉怒张、心脏扩大、病理杂音、心包摩擦音等。有无强迫体位、发绀、肝脏肿大、四肢水肿等。(三)、辅助检查1、必须的检查:血常规、胸部X线检查(透视,摄片),心电图。2、根据病情选作以下检查:疑有心绞痛,应在发作时做心电图,或在缓解后做心电图运动试验,如平板试验,观察是否有心肌缺血表现;及冠状动脉造影检查;疑有心肌梗死,应做心肌酶谱;疑有心血管疾患,应做心脏超声检查;疑为肺和胸膜肿瘤,应做胸部CT检查,观察有无块影及形态特征;疑有肺梗死者应做肺通气和灌注核素扫描,以及肺动脉造影;疑有胸水或腹部病变应做B超检查以进一步确诊;疑食管病变者,应做X线吞钡检查;疑脊柱或脊神经病变者,应做颈,胸椎X线摄片和CT、MRI检查;其他怀疑风湿病应做血沉、C-反应蛋白,类风湿因子、免疫球蛋白、蛋白质电泳、抗核抗体、SLE细胞、血清补体测定等。二、鉴别诊断胸壁疾病与胸腔疾病的鉴别,胸壁疾病引起胸痛部位固定,局部压痛明显,胸痛活动时加强时(深呼吸,咳嗽或举臂等)胸痛加剧,包括胸部皮肤,皮下组织,肌肉,神经和骨骼关节的病变。胸内病变引起胸痛范围较广,胸壁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